新しい規制により、カリフォルニア州管理医療局（DMHC）がライセンスする事業者の種類が大幅に拡大し、カリフォルニア州の医療リスクシェアリング関係が混乱しようとしています。 2019年7月1日より、新しいDMHCライセンス規制は、初めてノックス・キーン・ヘルスプランのライセンスが必要となる事業体および個人の範囲を新たに設定します。 カリフォルニア州で事業を行い、財務リスクを負っている医療機関は、新しいライセンス規制の意味を理解し、順守するための戦略を立てることを優先する必要があります。
新しい規制を理解するためには、現在のカリフォルニア州の人頭払いリスク環境がどのように生まれたかという歴史を簡単に知ることから始めると便利でしょう。 1975 年に制定されたノックス・キーン法は、カリフォルニア州の健康維持機構（HMO）を、定期的な加入料の支払いと引き換えに加入者の健康を提供することを約束する医療計画として規制している。 その根底にあるのは、将来の医療サービス費用をカバーするという約束に基づいて資金を集め、リスクを負う医療計画が、支払不能に陥って提供できなくなり、人々が保険とケアへのアクセスを失うという悲惨な見通しであった。
カリフォルニア州保健安全法は現在、「ヘルスケア・サービス・プラン」を「加入者または被登録者に対するヘルスケア・サービスの提供を手配すること、または加入者または被登録者が支払う前払い料金もしくは定期的料金と引き換えに、これらのサービス費用の一部を支払う、または払い戻しを行うあらゆる者」（カリフォルニア州保健安全法§1345（f）（1））として定義している。 DMHCが監督する現行のノックス・キーン規制の下では、「ヘルスケア・サービス・プラン」と定義される事業者は、以下の2つのライセンス・タイプのいずれかを申請し、その下で運営することが要求される：
- Full-Service Knox-Keene Licenses. フルサービスノックスキーンライセンスは、プライマリーケア、病院入院患者ケア、在宅医療サービスなど、少なくとも6つの基本的なケアサービスを提供する事業体に発行される。
また、上記のライセンスカテゴリーはいずれも「制限付き」のサブカテゴリーに該当する場合があるが、これはノックス・キーン法にもDMHCの規則にも明示されていない。 制限付きまたは限定付きノックス・キーンライセンスは、独自の保険商品を作らず、代わりにプロバイダーと契約し、クレームを支払うことでリスクを負担するだけである。 制限付きノックス・キーン・ライセンスは、雇用者グループや個人と直接契約せず、代わりに、市場（すなわち雇用者や個人）にグローバルリスク商品を提供するノックス・キーン・ライセンスとの契約を通じてリスクをカバーする委任リスク関係に入る。
その存在にもかかわらず、制限付きまたは制限付きライセンスは以前は要件と見なされていなかった。 一部の病院と独立医師協会（IPA）は、ノックス・キーンライセンスなしで、グローバル人頭分担金制度に参加した。この制度では、毎月の固定支払いで加入者の医療をすべて提供することに同意するという財務リスクが、規制対象の保険プランからグローバル人頭分担金制度に参加するプロバイダーに転嫁された。 保険会社は、病院や医療グループ、あるいはその両方に毎月一定の金額を支払う契約を結び、患者のグループをそのような団体に割り当てて、完全な患者ケアを行わせるのである。 この方式では、その月に医療サービスを受けることなく、健康な患者を確保することができれば、事業者は大きな利益を得ることができる。 5566>
このモデルから問題が生じたのは、医療機関が割り当てられた患者の医療サービス費用を効果的に評価し、予測するのに必要なスキルを欠いていたためである。 この問題を改善するために、2005年、DMHCは、グローバルな人頭分担の取り決めで専門家のリスクを負担するために保険会社と契約した「リスク負担団体」（Risk Bearing Organizations、「RBO」）に、DMHCがその支払能力と財政状態を監視できるように、財務指標をDHMCに報告させる規則を実施しました。 RBOは財務指標を報告することが義務付けられたが、ノックス・キーン法はDMHCがライセンスを通じてRBOの活動を直接規制する範囲を拡大しなかったため、この報告や是正計画機能は依然としてライセンスを持つ保険会社の規制に大きく委ねられていた。 監視にもかかわらず、RBOは定期的に破綻し続けた。
Expanded Regulation of RBOs Now Requires Licensing
2018年に、立法府は再び行動を起こし、2019年7月1日に発効する拡大ライセンス要件を通過させた。 新しい規制では、「グローバルリスク」を引き受ける人は、少なくともRestricted Knox Keeneのライセンスを取得する必要があることが追加されました。 新規則では、「前払いまたは定期的な料金」という用語を次のように定義しています。 「(a) 所定の期間の開始時または終了時に、加入者または被保険者のために契約した医療サービスの提供または提供の手配を行うリスクを引き受ける、またはリスクを引き受けるよう他者を手配するための報酬で、金額または事業者が共有する節約または損失の割合が決まっているもの」 (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)) と定義する。
「グローバルリスク」と「前払いまたは定期的な料金」の拡大された定義は、病院の入院患者、病院の外来患者、病院の付属サービスの提供のためのコスト（施設リスク）および医師、付属サービス、薬局サービスの提供のためのコスト（専門リスク）を負うすべての企業または個人は、固定額または割合にかかわらず、ノックスキーン医療計画ライセンスを取得しなければならないと思われることを意味するものです。 この法律の意図は、これまで無免許で間接的な規制しか受けていなかったRBOを捕捉し、完全なノックス・キーン規制の対象とすることである。 ライセンス取得を義務付ける目的は、2005年のRBO規制のように、運転資本や有形純資本といった特定の財務指標を報告するだけでなく、実際に満たすことを求めるためである。 また、ライセンス取得の目的は、RBOが川下の契約プロバイダーのクレームを管理、予測、支払いするための十分なインフラを持ち、効率的で適切なケアを確保するための十分な臨床ケア調整とケース管理のインフラを持っていることを確認することである。
新規則は、主に免除を提供することが公共の利益になり、そのような免除が加入者、加入者またはノックス-キーン法の下で規制される人の保護に有害でない場合、DMHCによって許可される特定の免除を提供しています。 この広範な文言は、(i) Medi-Calの免除プログラム等を通じて既に大きな規制を受けている当該プランに参加する公的機関、(ii) ACAの特定の条項に基づいて連邦政府がチャーターしCMSに定期報告するACOを免除することを意図したものである。
注目すべきは、免除を申請する必要があり、免除の申請プロセスは基本的にノックス・キーンライセンスの申請プロセスと同じです。
Moving Forward
新規則は2019年7月1日以降に発行、修正、更新される契約のみに適用される。 外来サービスの限定された範囲であっても、リスク負担およびリスク共有関係に従事している医療機関は、ライセンスを申請する必要があるか、または代替の契約上の取り決めによって短期的に新しいコンプライアンス要件に対処できるかを評価しなければなりません。
Nelson Hardimanは医療機関に対して、管理医療省の規制へのコンプライアンスをアドバイスし、来るべきノックスキーン規制展開に影響を受ける組織向けのリソースを提供しています。 新しい規制の下でのライセンス取得や免除申請に関する詳細については、Rob Fuller または Jessica Weizenbluth (310) 203-2800 にお問い合わせください。
