Clinician should suspect levamisole contamination in suspected drug abusers with very low absolute neutrophil count and neutropenia. 3661>
症例
52歳男性が4日前から肛門周囲の発疹と痛みを訴えて来院した。 発疹は右大腿上部に出現し，中央に黒色の変色を伴う紫斑性であった。 また，4日前から全身倦怠感，103°Fの発熱と下痢を訴えた． 過去にC型慢性肝炎、アルコール依存症、肝硬変、薬物乱用などの病歴がある。 臨床検査では、白血球減少（400/mm3）、絶対好中球数（ANC）0であった。 末梢血塗抹標本も採取された（図1）。
好中球の欠如を示す末梢血塗抹標本
この時点での鑑別診断には感染、自己免疫疾患、薬剤が含まれる。 HIV、HBV、CMV、Parvoviurs、Babeisosis、Lymeの血清は反応しなかった。 血液、尿、便の培養は感染症に対して陰性であった。 会陰部の生検では，皮膚と皮下組織に広範な壊死が認められた． 傷口の培養から大腸菌，溶血性連鎖球菌，カンジダが検出され，広域抗生物質と抗真菌薬による治療が行われた． p-ANCA、c-ANCA、抗好中球抗体、補体レベル、Jak2 v617Fの自己免疫パネルも陰性であった。 自宅での薬物療法は、このような急激な好中球減少の原因を示すものではなかった。 入院2日後に尿中レバミゾール濃度および尿中乱用薬物スクリーニングを行ったところ、レバミゾール濃度が210ng/dlと高く、コカイン陽性と判明した。 その後，フィルガストリムが投与され，最終的にWBCが上昇した． レバミゾールの使用は、1970年代の駆虫薬および免疫調整剤としての本来の使用から、今日のコカイン混入物としての使用まで、非常に多様である。 無顆粒球症、皮膚血管障害、白質脳症などの副作用のため、1999年に関節リウマチの治療薬として自主的に回収されました1。レバミソールが好中球減少症を誘発したという最初の報告は、関節リウマチの治療に用いられた1977年にさかのぼり、2008年にカナダのアルバータ州でレバミソールに混入したコカインによる副作用の報告が最初になされました。 今日、米国におけるコカインの4分の3以上はレバミソールが混入しています1
レバミソールがコカインに添加される理由については、コカインと外観が似ているため、見かけ上の生成量が増えること、コカインの純度検査で検出されないままであること、コカインとの薬理学的類似性によるものではないか、という説があります1,2。 レバミソールの病態は、モノアミン酸化酵素およびカテコール-o-メチルトランスフェラーゼ酵素を阻害し、カテコールアミン神経伝達物質の分解抑制を延長するもので、コカインのメカニズムと類似しています3。レバミソールによる好中球減少は、ハプテンとしての作用から、抗体の形成を増加させて白血球破壊やオプソン化を伴う免疫応答を誘発させることが原因とされています。 多くの患者は、好中球上の特定の抗原に対する等免疫抗体を形成し、最終的に好中球減少症を引き起こします1
診断は、レバミゾールの尿スクリーニングに基づいて行われます。 レバミソールの半減期はわずか5.6時間で、最初の曝露から2～3日は検出可能であるため、そのタイミングが非常に重要です2,3。骨髄生検を実施すると、通常、骨髄低形成を伴う高細胞性骨髄が発見されます
治療には、レバミソールのさらなる曝露を防ぐためにコカの使用を停止することが必要です。 顆粒球コロニー刺激因子の使用により、投与後2-3日で好中球の回復が見られる。 しかし、レバミソールの中止後5-10日後に自然に好中球が回復することが報告されている1。再発が多く、患者の約半数がコカイン乱用による無顆粒球症を繰り返していた1
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2014医師会に代わってオックスフォード大学出版局が出版したものです。 本作品は米国政府職員が執筆したもので、米国ではパブリックドメインとなっています
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