Management of the Open Abdomen
先ほどの臨床シナリオの後、救命、減圧開腹、将来の腹壁の連続性を回復させるための一時的腹部閉鎖が頻繁に必要とされるようになりました。 最も重要な結果の一つである一次的な筋膜閉鎖の遅延を達成できる可能性は、根底にある病因の重症度に依存する 。 開腹の管理はここ数年で確実に進化しているが、開腹時の一時的な腹部閉鎖の方法は文献に多数記載されている。
剥離の防止に加えて、一時的な腹部閉鎖はその後の腹腔へのアクセスを容易にし、皮膚と筋膜の後退を防ぐことができる。 理想的な一時的腹部閉鎖は、いくつかの非常に特殊な性質を持つべきである：適用と除去が容易であること、外科的再診に迅速にアクセスできること、分泌物を排出すること、一次閉鎖を容易にし、許容できる罹患率と死亡率を持つこと、簡単に看護できること、そして最後に重要なことは、容易に入手できて安いこと（表2）
1. タオルクリップやランニング縫合による皮膚近似
2.ボゴタ袋
3.合成メッシュ
4.マジックテープやジッパータイプの合成素材（Wittmann patch, Starsurgical）
5.BOX
7.BOX
8.1. Negative-pressure dressing
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a. 真空パック(バーカー法)
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b.褥瘡(じょくそう)
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b. バキュームアシストクロージャー（VAC療法、KCI）
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c.バキュームアシストクロージャー（バーカー法）
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b. Abthera™システム（KCI）
Table 2.
腹壁の一時閉鎖のテクニック.
1970年代後半から1980年代にかけて、開腹時の腹部ドレッシングは極めて簡素で、腹部外に見られる腸の保護とコントロールのみが治療の中心でした（非吸収性のメッシュが使われましたが、腸瘻が高率でした） . 1980年代半ばには、再探査を容易にするためにメッシュにジッパーが加えられた。
長年にわたり、外科医はイレウスの保護から、腹膜腔の保存と筋膜の横引きの防止に移行し、これらは治療終了時の腹壁再建に取り組む際の最も重大な障害となった …
ダメージコントロールの処置で素早く腹部を閉鎖するために、極限状態の患者にはタオルクリップやランニング縫合による皮膚近似が提案されている。 もう一つの簡単な方法は、ボゴタバッグとして知られるプラスチックサイロで、通常は滅菌された3リットルの泌尿器科用灌流バッグの非接着性プラスチックシートを皮膚の端に縫合する方法である。
1995年にバキュームパック法が報告され、穴のあいたプラスチックシートで内臓を覆い、滅菌手術用タオルを傷口に当てる。その後、手術用ドレーンをタオルの上に置かれた連続陰圧に接続し、すべてを気密シールで覆い、手術室ではドレッシングを2-3日ごとに交換するが、ICUでも交換可能 .
その後、真空パックは、保護膜付き非付着層チューブで覆われたポリウレタンフォーム、キャニスター、およびコンピュータ化されたポンプを含む陰圧ドレッシングシステムを使用して開発されました。
彼らのシステマティックレビューとメタアナリシスでは、Cirocchi et al.は、陰圧ドレッシングシステムは、頻繁なドレッシング交換の必要性の減少、創の血管の増加、細菌数の減少、決定的な筋膜閉鎖の機会の延長などいくつかの利点を持っている。 は、開腹手術の一時的な腹部閉鎖術における陰圧創傷処置の使用を支持し、陰圧創傷処置は陰圧創傷処置を行わない場合よりも良い転帰と関連すると結論づけている。 4358人の患者を対象としたシステマティックレビューで、Atemaらは陰圧創傷療法が最も頻繁に報告される一時的な腹部閉鎖法であると報告している。 最も高い重み付けされた筋膜閉鎖率は、連続メッシュまたは縫合糸による筋膜牽引と動的保持縫合による陰圧創傷療法を説明したシリーズで見出された。 さらに、筋膜牽引を行わない陰圧創傷治療を適用したシリーズでは、14.6%の重み付けされた瘻孔率が見られましたが、陰圧創傷治療に連続縫合糸またはメッシュによる筋膜牽引を組み合わせた場合、瘻孔リスクは5.7%に減少しています。
このシステムの別の実装は、Abthera™によって導入された。これは、円形に広がる発泡スポンジ付きの柵状のプラスチックシートからなり、これを傍大動脈の溝と骨盤を包む内臓にかぶせ、その保護層の上に発泡スポンジをかぶせるものであった。 さらに、粘着ドレープが傷口を覆い、皮膚の上に伸びる。 1979>
3つの主要な陰圧療法（Barker、VAC abdominal dressing system、Abthera™）は、機械的特性が異なり、治療成績に影響を与える可能性がある。 これらの治療法の最も重要な違いは、設定された陰圧の分布パターンである。 Sammonsはこれら3つのシステムに125mmHgの陰圧をかけ、ドレッシングの異なる領域の圧力を測定し、VACシステムと比較すると、Abthera™療法の圧力分布は、3つのすべての測定ゾーンと内側および遠位ゾーンでBarker真空パッキングよりも著しく優れていると結論付けた .
World Journal of Emergency Surgery Guidelines（2018）では、連続筋膜牽引とともに負圧創傷療法は腹部の一時閉鎖（グレード1B）に好ましい方法であると推奨されています。 陰圧創傷療法を行わない一時的な腹部閉鎖（例． この方法は筋膜閉鎖の遅延率が低く、腸瘻の発生率が高いため、一時的な腹部閉鎖の目的では使用すべきではない（Grade 1B） .
開腹患者に対する最善かつ正しい管理方法はまだ不明である：この技術は比較的新しく、文献ではデータや事例報告があまりにも多様で異質なので適切に評価できない .
早期の筋膜および/または腹部確定閉鎖は、継続的な蘇生の必要性がなくなり、ソースコントロールに決定的に到達し、腸の生存率に関する懸念がなく、さらなる外科的再探査が必要なく、腹部コンパートメント症候群（グレード1B）の懸念がない場合に、開腹の管理のための戦略であるべきである …
多くの患者では、腸管浮腫や腹腔内敗血症が持続するため、早期の確定的な筋膜閉鎖が不可能な場合がある。 これらの症例では、洗浄やドレッシング交換のために手術室に戻ったときに、新しい手技のたびに筋膜欠損の上部と下部に数個の断続縫合を行うことで、段階的な閉鎖を試みるべきである
腹壁の確実な閉鎖は、できるだけ早く達成されなければならない。 筋膜のギャップが少ない早期の閉鎖ではdynamic traction techniqueによる直接閉鎖、コンポーネント分離、回転フラップ、人工または生体メッシュの使用など、異なる環境で異なる手技を適用することができる。それでも、腹腔の汚染がひどく持続する場合は、計画的に腹腔ヘルニアを考慮しなければならない
5.1. Key points
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救命のために減圧開腹を行い、一時的に腹部を閉鎖し、後に腹壁の連続性を回復することが頻繁に必要となる。
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脱腸の予防に加えて、一時的腹部閉鎖は腹腔へのアクセスを回復しやすく、皮膚や筋膜が後退するのを防ぐことができる。
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タオルクリップや縫合糸による皮膚近似、ボゴタバッグ、合成メッシュ、ベルクロやジッパータイプの合成素材、陰圧ドレッシングなど、腹部の一時的閉鎖のためのさまざまなテクニックを数えました。
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腹部開放症患者に対する最善かつ正しい管理法はまだ不明です。この技術は比較的新しく、文献上、報告されているデータや症例はあまりにも多様で、評価するには異質です。
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腹壁の明確な閉鎖はできるだけ早く行う必要があります。 1979>
異なる設定には異なる技術を適用することができます。