Herinnering aan belangrijke klinische les: Necrotiserende granulomateuze lymfadenitis | Online Stream

Discussie

TB blijft wereldwijd een groot probleem voor de volksgezondheid. Naar schatting is ongeveer een derde van de wereldbevolking besmet met Mycobacterium TB en krijgen elk jaar bijna negen miljoen mensen de ziekte.5 Ondanks de verbeterde levensstandaard, de beschikbaarheid van anti-TB-medicijnen en de massale BCG-vaccinatie bij de geboorte, blijft TB een endemische ziekte in Portugal. De WHO meldde dat de jaarlijkse incidentie van gerapporteerde TB-gevallen per 100.000 inwoners in onze bevolking in 2007 30% bedroeg.

Hoewel TB gewoonlijk de longen aantast, wat resulteert in de PTB-vorm, kunnen ook andere organen worden aangetast, wat leidt tot EPTB of gedissemineerde TB.6 De opkomst van extrapulmonale ziekte als een belangrijke vorm van actieve TB is in vele studies6-8 vastgesteld, maar ons begrip van de factoren die verantwoordelijk zijn voor het optreden van TB op extrapulmonale plaatsen is nog beperkt. Sommige studies hebben gerapporteerd dat EPTB toeneemt als gevolg van de HIV-epidemie.2 In feite werd in geïndustrialiseerde landen, vóór de HIV-epidemie, ongeveer 15% van de TB-gevallen tot EPTB verklaard.9 Sinds de opkomst van HIV wordt EPTB vaker ontdekt (meer dan 30%) bij HIV-geïnfecteerde personen in Europa en in de Verenigde Staten.10 11 Er is aangetoond dat EPTB ook geassocieerd werd met een slechte immuunstatus en ongunstige sociale omstandigheden, zelfs zonder HIV-infectie, zowel in ontwikkelingslanden als in geïndustrialiseerde landen.12 13 Een andere mogelijke oorzaak is de verbetering van de diagnostische faciliteiten.

Extrapulmonale plaatsen van infectie zijn gewoonlijk lymfeklieren, borstvlies en osteoarticulaire gebieden, hoewel elk orgaan betrokken kan zijn en de frequentie van de verschillende klinische plaatsen varieert per land.14-16 De meest voorkomende vorm van EPTB is tuberculeuze lymfadenopathie,14 15 en de diagnose ervan blijft een uitdaging, waarvoor een hoge verdenkingsindex nodig is, aangezien granulomateuze lymfadenopathie een uitgebreide differentiële diagnose heeft. Verschillende aandoeningen, waaronder atypische mycobacteriële infectie, schimmelinfectie, sarcoïdose en andere inflammatoire aandoeningen, kunnen dezelfde cytologie en/of histopathologie vertonen als tuberculeuze lymfadenopathie2 , wat leidt tot een aanzienlijke vertraging van de juiste behandeling.

Patiënten zonder HIV-infectie presenteren zich doorgaans met chronische, niet-gevoelige lymfadenopathie.17 Patiënten met HIV-infectie presenteren zich meestal met koorts, nachtelijk zweten en gewichtsverlies.18 De knopen zijn discreet, stevig en niet gevoelig; na verloop van tijd wordt een stevige massa van matte knopen zichtbaar.3 De meeste patiënten hebben een positieve tuberculine huidtestuitslag en een normale uitslag bij radiografie van de borst.3

Excisiebiopsie van de lymfeklieren met histologie, AFB-kleuring en mycobacteriële cultuur is de diagnostische procedure van keuze.17 Gezien het paucibacillaire karakter van de specimens sluiten een negatief AFB-uitstrijkje, het ontbreken van granulomen in de histopathologie en het niet kweken van Mycobacterium TB (in 39-80% van de gevallen worden mycobacteriën gekweekt)4 de diagnose echter niet uit. Conventionele methoden en cytologisch onderzoek worden gebruikt in combinatie met PCR-technieken om verder te helpen bij het opsporen en karakteriseren van pathogene mycobacteriën die geassocieerd zijn met lymfadenitis bij de mens.4 19 Veel rapporten hebben de waarde van PCR aangetoond bij de diagnose van EPTB, inclusief pleurale effusie en lymfadenitis.4 19-21 Fijnnaaldaspiratie is betrouwbaarder bij patiënten met HIV-infectie vanwege de hogere mycobacteriële belasting en zou de initiële diagnostische procedure moeten zijn bij deze patiënten.3 17 PCR voor Mycobacterium TB op het naaldaspiratiemonster verhoogt de gevoeligheid van de test.3 De bruikbaarheid van naaldaspiratie bij patiënten zonder HIV-infectie is zeer variabel.17

In het algemeen worden dezelfde regimes gebruikt om PTB en EPTB te behandelen, en de respons op antituberculeuze therapie is vergelijkbaar bij patiënten met en zonder HIV-infectie,3 hoewel bijwerkingen van geneesmiddelen vaker voorkomen bij patiënten met HIV-infectie. Een 6-9 maanden durende behandeling (2 maanden isoniazid, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door 4-7 maanden isoniazid en rifampicine) wordt aanbevolen als initiële therapie voor alle vormen van EPTB, tenzij bekend is of sterk wordt vermoed dat de organismen resistent zijn tegen de eerstelijns middelen.3 22 Af en toe kan behandeling met steroïden nodig zijn. Sommige studies vinden dat aanvullende corticosteroïden gunstig kunnen zijn bij patiënten met tuberculeuze meningitis, tuberculeuze pericarditis of miliaire TB met refractaire hypoxemie.23 24

Onze patiënt had een voorgeschiedenis van hartchirurgie met plaatsing van mechanische prothesen en een suppuratieve laesie van het hechtingsgebied en hij verbeterde met corticosteroïden, wat leidde tot een verkeerde diagnose van niet-infectieuze ziekte. Toen hij naar onze afdeling kwam, suggereerden de klinische voorgeschiedenis en de kenmerken van de histologie EPTB, maar deze konden niet worden bevestigd. PCR of, in de toekomst, de combinatie van antigenen25 zou ons kunnen helpen om een meer accurate diagnose van EPTB te stellen.