Infertility in South Africa: women’s reproductive health knowledge and treatment-seeking behaviour for involuntary childlessness

Abstract

BACKGROUND: Infertility is a major reproductive health problem in Africa. Niniejsza praca przedstawia wyniki dwóch badań, które koncentrują się na wiedzy niepłodnych kobiet na temat płodności i jej przyczyn, ich zachowaniach związanych z poszukiwaniem leczenia oraz oczekiwaniach wobec kliniki leczenia niepłodności. METODY: W dwóch badaniach wzięło udział łącznie 150 niepłodnych kobiet z kulturowo zróżnicowanej, miejskiej społeczności w RPA. Zastosowano zarówno jakościowe, jak i ilościowe metody badawcze z wykorzystaniem pogłębionych, półstrukturalnych wywiadów i ustrukturyzowanych kwestionariuszy. WYNIKI: Kobiety, które wzięły udział w badaniu miały niewielką wiedzę na temat ludzkiej reprodukcji i nowoczesnych metod leczenia niepłodności. Były bardzo zmotywowane do poszukiwania leczenia i korzystały zarówno z tradycyjnej, jak i nowoczesnej opieki zdrowotnej. Zidentyfikowano bariery w leczeniu w ramach nowoczesnej opieki zdrowotnej. WNIOSKI: Znaczenie edukacji zdrowotnej i poradnictwa jest uznane i oba te elementy muszą być zintegrowane z leczeniem niepłodności, szczególnie w krajach rozwijających się. Wprowadzenie wytycznych klinicznych jest zalecane w celu przezwyciężenia barier w leczeniu i poprawy świadczenia usług zdrowotnych.

Wprowadzenie

Niepłodność, definiowana jako niezdolność do poczęcia dziecka po 1 roku regularnego współżycia, ma dotyczyć 8-14% par (Emslie i wsp., 1993; Bhatti i wsp., 1999). W Afryce, niepłodność jest głównym problemem zdrowia reprodukcyjnego z regionalnymi wskaźnikami rozpowszechnienia 30-40% (Leke et al., 1993). Zakażenie, które jest najczęstszą przyczyną niepłodności, wpływa na zdrowie fizyczne zarówno mężczyzn jak i kobiet. Szczególnie kobiety często cierpią z powodu poważnych negatywnych konsekwencji społecznych, takich jak stygmatyzacja, ostracyzm, znęcanie się i deprywacja ekonomiczna (Alemnji i Thomas, 1997; Gerrits, 1997; Sundby, 1997). Skuteczne zarządzanie niepłodności dlatego ma znaczący wpływ na zdrowie reprodukcyjne w Africa.

Groote Schuur Hospital Infertility Clinic jest jednym z niewielu trzeciorzędowych instytucji zdrowia publicznego w Republice Południowej Afryki dostarczanie Reproductive Medicine Service koncentrując się na potrzebach niezamożnych społeczności. W prawie wszystkich częściach Afryki Południowej, lokalne społeczności składają się z kilku heterogenicznych grup ludności. W Kapsztadzie występują trzy główne grupy rasowe (czarni, kolorowi i biali) oraz trzy główne grupy językowe (Xhosa, afrikaans i angielski). Grupy rasowe i językowe w znacznym stopniu pokrywają się, przy czym ludność czarna posługuje się głównie językiem Xhosa i angielskim, a ludność kolorowa i biała – głównie angielskim i/lub afrikaans. Różne grupy rasowe składają się z dalszych podgrup, które często różnią się kulturą i religią. Reproductive Medicine Service oferuje nowoczesne metody leczenia niepłodności, począwszy od endoskopowej chirurgii rekonstrukcyjnej jajowodów po techniki wspomaganego rozrodu. Każdego roku blisko 1000 par jest kierowanych do tego ośrodka, najczęściej z miejscowej publicznej służby zdrowia lub od lekarzy pierwszego kontaktu. Chociaż duża liczba skierowań odzwierciedla zapotrzebowanie na leczenie, skuteczność usługi jest obecnie zagrożona przez wysoki odsetek pacjentów nie zgłaszających się (~65%).

Praca przedstawia wyniki dwóch badań, które zostały podjęte w celu uzyskania wglądu w zachowania kobiet poszukujących zdrowia i zbadania barier w nowoczesnym leczeniu niepłodności. Oczekiwano, że wyniki tych badań przyczynią się do rozwoju przyszłych interwencji mających na celu poprawę świadczenia nowoczesnych usług związanych z niepłodnością dla kobiet ze społeczności rozwijających się i zróżnicowanych kulturowo grup ludności. W obu badaniach połączono metodologię badań jakościowych i ilościowych. Podejście jakościowe ułatwiło wgląd w złożone ludzkie zachowania i zostało uzupełnione o środki ilościowe.

Pacjenci i metody

Populacja badana w badaniu jakościowym składała się z 30 kobiet zgłaszających się do trzeciorzędowej kliniki leczenia niepłodności w celu odbycia wstępnej wizyty (określanych jako Grupa A). W celu zapewnienia próby badawczej, która szeroko reprezentuje zróżnicowaną kulturowo populację obsługiwaną przez tę klinikę, informatorów wybrano z czterech grup kobiet: 12 czarnych kobiet mówiących językiem Xhosa, sześć kobiet ze społeczności muzułmańskiej, sześć kobiet kolorowych lub białych oraz sześć pacjentek, których sytuacja ekonomiczna oznaczała, że zostały zaklasyfikowane jako „pacjentki prywatne” (pacjentki posiadające ubezpieczenie medyczne lub mające miesięczny dochód w rodzinie powyżej pewnego poziomu) i zapłaciły wyższą opłatę za otrzymane usługi. Analiza różnic pomiędzy tymi czterema grupami populacji nie była celem żadnego z tych dwóch badań.

Zastosowano metody ilościowe z wykorzystaniem półstrukturalnych, pogłębionych wywiadów. Wszystkie wywiady przeprowadzono w naszej Klinice Leczenia Niepłodności przed spotkaniem kobiet z jakimkolwiek członkiem zespołu medycznego. Kobiety przeprowadzały wywiady same, bez swoich partnerów. Wszystkie wywiady były prowadzone przez jedną wielojęzyczną profesjonalną pielęgniarkę, która nie była zaangażowana w świadczenie usług i która została przeszkolona w zakresie wywiadów pogłębionych i doradztwa. Wywiady odbywały się w pierwszym języku kobiet (Xhosa, angielskim lub afrikaans), były nagrywane, transkrybowane i tłumaczone na angielski. Opracowano przewodnik wywiadu, który pozwolił na zbadanie wiedzy na temat ludzkiej reprodukcji, przyczyn niepłodności, praktyk związanych z poszukiwaniem zdrowia i oczekiwań wobec usług związanych z niepłodnością. Dalsze pytania koncentrowały się na psychologicznym i społecznym doświadczeniu niepłodności. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki dotyczące wiedzy kobiet na temat zdrowia reprodukcyjnego i zachowań związanych z poszukiwaniem leczenia. Dane odnoszące się do psychospołecznego doświadczenia wymuszonej bezdzietności zostały przedstawione oddzielnie (Dyer et al., 2002). Zastosowano analizę treści poprzez zakodowanie każdego wywiadu do wspólnych tematów.

W badaniu ilościowym 120 kobiet zostało zrekrutowanych kolejno podczas ich pierwszej wizyty w klinice leczenia niepłodności (określanych jako Grupa B). Wywiady osobiste przeprowadzono przy użyciu ustrukturyzowanego kwestionariusza, w którym uzyskano informacje na temat danych demograficznych, rozumienia i oczekiwań kobiet wobec nowoczesnego leczenia niepłodności oraz ich wcześniejszych prób leczenia. Wszystkie kwestionariusze były administrowane przez jedną wielojęzyczną profesjonalną pielęgniarkę przeszkoloną w zakresie umiejętności badawczych. Wywiady z kobietami przeprowadzano samodzielnie i w wybranym przez nie języku.

Od wszystkich kobiet w obu badaniach uzyskano świadomą zgodę. Kobiety zostały zapewnione, że odmowa udziału w badaniu nie wpłynie w żaden sposób na ich postępowanie. Badania zostały zatwierdzone przez Komitet Etyczny Uniwersytetu w Kapsztadzie, Wydział Nauk o Zdrowiu.

Wyniki

Informacje demograficzne

W Grupie A, średni wiek badanych kobiet wynosił 31,5 roku (zakres 21-41). U 12 kobiet stwierdzono niepłodność pierwotną. Spośród 18 kobiet z niepłodnością wtórną, sześć nie miało żyjących dzieci, a tylko trzy miały dziecko w obecnym związku. Żadna z respondentek nie miała więcej niż jedno dziecko. Dwadzieścia sześć kobiet było zamężnych, dwie były w trakcie zawierania małżeństwa, a dwie stwierdziły, że mogą wyjść za mąż dopiero po poczęciu dziecka. Średni czas trwania niepłodności wynosił 4,8 roku (zakres 1-15). Średni wiek kobiet w grupie B wynosił 29,2 lat (zakres 21-40 lat). Dalsze dane demograficzne grupy B zestawiono w tabeli I. Spośród 37 kobiet, które miały co najmniej jedno dziecko, 14 (37,8%) nie miało dziecka w obecnym związku.

Wszystkie kobiety, do których zwrócono się o pomoc w badaniu jakościowym, wyraziły zgodę na udział w badaniu. W badaniu ilościowym wzięło udział 126 kobiet, z których sześć odmówiło udziału w badaniu. Dwie kobiety stwierdziły, że nie miały czasu na przeprowadzenie wywiadu, jedna zasugerowała, że wywiad powinien być przeprowadzony z jej mężem, ponieważ to on wydawał się być niepłodnym partnerem, a trzech mężów uniemożliwiło swoim żonom udział w badaniu.

Wiedza na temat ludzkiej płodności

Uczestniczki z grupy A miały znikomą wiedzę na temat podstawowych zasad ludzkiej reprodukcji. Kilka kobiet stwierdziło, że ich jedyną wiedzą było to, że stosunek płciowy jest wymagany do poczęcia. Inne wyjaśniły, że „coś miesza się w ciele kobiety” było „pracy wewnątrz, … powodując wiele zmian”, a następnie wzrosła wewnątrz ciała w dziecko. Kobiety opisywały „nasiona”, „plemniki” i „jaja i plemniki” „mieszające się”. Większość kobiet była świadoma swojej ograniczonej wiedzy i wiele z nich wyraziło chęć dowiedzenia się więcej. Tylko dwie z 30 zapytanych kobiet odniosły się do jajowodów jako miejsca zapłodnienia i przejścia, przez które przemieszcza się jajeczko. Żadna z uczestniczek nie była w stanie podać prostego podsumowania biologicznych wydarzeń prowadzących do poczęcia. Z dwóch powodów, wiedza kobiet na temat płodności i przyczyn niepłodności nie została ponownie oceniona w badaniu ilościowym. Po pierwsze, słaba wiedza była konsekwentnym odkryciem w Grupie A. Po drugie, badacze uznali, że podejście jakościowe jest bardziej odpowiednie do uzyskania wglądu w wiedzę kobiet na temat zdrowia reprodukcyjnego w porównaniu z podejściem ilościowym.

Wiedza na temat przyczyn niepłodności

Prawie połowa informatorów stwierdziła, że nie wie, co może powodować niepłodność (Grupa A). Mimo stwierdzenia braku wiedzy, większość kobiet próbowała tłumaczyć swoją mimowolną bezdzietność. Powszechne wyjaśnienia obejmowały pojęcie „zablokowanych jajowodów”, „słabej spermy”, nieprawidłowych miesiączek i wcześniej stosowanych metod planowania rodziny. Czasami wyjaśnienia te opierały się na diagnozie lekarskiej postawionej pacjentce, jak w przypadku pacjentki, która miała obustronną ciążę pozamaciczną. Częściej jednak pacjentki tworzyły swoje własne konstrukcje. Jak powiedział jeden z informatorów: Czasami czułam, że moje jajowody są zablokowane. Miałam bóle. Czułam, że kanał, przez który płynie krew, jest mały, bo to jest bolesne”. Kilka kobiet powiązało zablokowanie jajowodów z wcześniejszym stosowaniem antykoncepcji hormonalnej. O tym, że informacje medyczne często nie wyjaśniały prawdziwej przyczyny niepłodności, świadczy następująca opowieść: „W dzieciństwie, kiedy miał 3 lata, bawił się z bratem bliźniakiem. Bawili się na łóżku, więc spadł i zapukał jądra w górę do jego ciała. Musiał mieć operację, żeby je ściągnąć z powrotem na dół. Teraz lekarze mówią nam, że są one słabo rozwinięte”. Diagnoza kliniczna brzmiała: niedorozwinięte jądro – dla pacjenta drobny upadek został zinterpretowany jako przyczyna niepłodności. W rezultacie matka męża obwinia się o to, że nie zapobiegła wypadkowi.

Wiele kobiet było zaniepokojonych „brudnym łonem”. Kobiety przyszły w nadziei, że zostaną „oczyszczone” albo poprzez leki lub „skrobanie macicy” (rozszczepienie i łyżeczkowanie). Jedna kobieta poczuła się uspokojona przez normalny rozmaz Pap. Wyjaśniła, że oznacza to, że „usta macicy jest otwarty”, a więc zdolne do poczęcia. Podano szeroki zakres innych możliwych wyjaśnień. Kobiety szukały w swoim życiu powodów, które mogłyby wyjaśnić ich mimowolną bezdzietność. Należały do nich między innymi techniki seksualne, przypadkowe schorzenia (takie jak epilepsja), nadużywanie alkoholu i przyczyny religijne. Być może jestem ukarana za uprawianie seksu przed ślubem” – powiedziała jedna z kobiet. Prawie połowa czarnoskórych kobiet uważała złe duchy lub czary za możliwą przyczynę bezdzietności.

Oczekiwania kobiet wobec usług związanych z niepłodnością

Wszystkie kobiety zapytano, jakie mają oczekiwania wobec kliniki leczenia niepłodności. W obu badaniach odpowiedzi na te pytania koncentrowały się wokół trzech kwestii: nadziei na poczęcie, nadziei na otrzymanie informacji oraz niepewności, tj. niewiedzy, czego się spodziewać. Około jedna trzecia kobiet w grupie A wyraziła wysokie oczekiwania co do sukcesu. Kobiety te były przekonane, że klinika będzie w stanie rozwiązać problem ich niepłodności i często czuły się „zaciekawione” i „podekscytowane”. Niekiedy oczekiwania były nierealistyczne, zwłaszcza jeśli chodzi o czas do poczęcia. Więcej niż jedna informatorka wyraziła nadzieję, że opuści klinikę w ciąży już po pierwszej wizycie. Prawie połowa kobiet w grupie A wyrażała niepewność i ambiwalencję. Kobiety często mówiły, że nie wiedzą, czego się spodziewać. Niektóre kobiety wyrażały wątpliwości co do tego, czy klinika jest w stanie lub chce im pomóc. Nic dziwnego, że kobiety te często odczuwały niepokój. Martwiłam się, co mi zrobią?” – powiedziała nam jedna z informatorek. Dla niektórych par niepewność wydawała się tworzyć barierę: „Poprosiłam męża… ale on nie chciał przyjść. Przypuszczam, że wstydzi się przyjść. Nie bardzo wie, czego się od niego oczekuje.”

Wyniki te zostały potwierdzone przez analizę ilościową, w której 54 uczestniczki (45%) uważały, że na pewno poczęłyby dzięki uczestnictwu w klinice, 55 (45,8%) sądziło, że mogą zajść w ciążę, a 11 (9%) powiedziało, że „nie wie”. Oczekiwania kobiet dotyczące czasu trwania leczenia niepłodności zestawiono w tabeli II. Tylko 11 uczestniczek oczekiwało, że leczenie będzie trwało >1 rok.

Ważność informacji stała się szczególnie widoczna w grupie A. Dla 10 kobiet był to najważniejszy aspekt pierwszej wizyty w klinice. Kobiety te były zaniepokojone brakiem wiedzy i nie wiedziały, czy, kiedy i jak mogą począć dziecko. Jedna informatorka zapytała: „Czy lekarz odpowie na wszystkie moje pytania?”. Inna kobieta powiedziała: „Potrzebuję kilku odpowiedzi i kilku faktów, czy mogę mieć dzieci czy nie. I don’t expect any miracles, I just need some answers.

When women were asked in more detail about various aspects of infertility management (e.g. investigations, treatment and cost) it became apparent that the majority of patients in both groups did not know what to expect. Istniała spójność pomiędzy danymi jakościowymi i ilościowymi. Wiele kobiet podkreślało, że chcą być „sprawdzone” i „właściwie zbadane”, ale miały niewiele dalszych informacji na temat tego, co to pociąga za sobą. Oni muszą nas zbadać i uczynić nas płodnymi… (w) sposób, w jaki się nauczyli” – wyjaśnił jeden z informatorów (Grupa A). Kilka kobiet chciało być „oczyszczone”, a inne oczekiwały, że otrzymają leki lub jakąś formę leczenia, aby uczynić spermę męża „silniejszą”. Kilka z nich uzyskało informacje (z telewizji, radia, od znajomych lub z czasopism fachowych) na temat nowoczesnego leczenia niepłodności, ale badanie jakościowe wykazało, że wiedza ta była często niepełna i zniekształcona. Poniższe opisy odnoszą się prawdopodobnie do sztucznego zapłodnienia nasieniem dawcy, sztucznego zapłodnienia nasieniem męża i IVF: Może ja jestem płodna, a on nie i wtedy biorą spermę innego mężczyzny, jeśli nie jestem, to biorą spermę innej kobiety’; `Biorą spermę męża, jak to się nazywa, i umieszczają ją w kobiecie i ona przechodzi i kobieta zachodzi w ciążę’; `Wiem, że pobierają krew, on musi dać swoją spermę. Biorą ode mnie jajeczko, mieszają je ze spermą i zamrażają. Potem ja muszę przyjść i wbić je igłą. Potem muszę zobaczyć, co się stanie, czy zajdę w ciążę, czy nie.”

Podobne koncepcje pojawiły się w wyniku analizy ilościowej rozumienia przez kobiety nowoczesnego leczenia niepłodności (Tabela III). Obejmowały one koncepcję konieczności bycia zbadanym (`sprawdzonym’) i leczonym `w razie potrzeby’, koncepcję wymagającą `oczyszczenia’, prośbę o specyficzne leczenie niepłodności (tj. techniki sztucznego rozrodu lub odwrócenie sterylizacji tubalnej) oraz grupę kobiet, które nie miały żadnej widocznej koncepcji tego, jakie leczenie może być oferowane.

Motywacja do leczenia

Jako że podejście jakościowe zostało uznane za oferujące lepszy wgląd w motywację kobiet do leczenia, nie zebrano danych ilościowych. Większość informatorów była wysoce zmotywowana. Pomimo pozornego braku wiedzy na temat tego, co będzie wiązało się z leczeniem, kobiety mówiły, że są gotowe „zrobić wszystko”, „zrobić wszystko, co trzeba” i „przejść całą drogę”. Dla niektórych kobiet ta gotowość do podporządkowania się wydawała się być bezwarunkowa. Kobiety te były gotowe poddać się leczeniu przez dowolnie długi czas i pokryć koszty bez pytania. Zrobię wszystko. Nieważne, ile to będzie kosztować. Zrobię wszystko, co w mojej mocy”. Niektóre kobiety miały obawy finansowe, ale starały się je przezwyciężyć: Będę oszczędzać, uwierz mi, że będę oszczędzać” – obiecała jedna z kobiet. Nie wiem, czy szpital mi pomoże, bo nie mam pieniędzy… Zrobię plan, jestem pewna, że zrobię plan… ponieważ desperacko chcę mieć dziecko”, poinformowała nas inna. Dla kilku innych informatorów, zgodność była związana z oczekiwaniem, że w końcu poczną dziecko:

Niewielka grupa kobiet przyszła na leczenie, aby zadowolić swoich mężów. Kobiety te wykazywały taki sam poziom motywacji jak większość pozostałych informatorów. Próbuję zobaczyć, co mogę zrobić. Nie chcę, żeby pewnego dnia wskazał palcem i powiedział, że nawet nie próbowałaś sprawdzić, czy możemy mieć dzieci. Dlatego idę lekarz w i lekarz out,” jeden informator explained.

Tylko bardzo niewiele kobiet wyraziło zastrzeżenia dotyczące leczenia. Uważały, że po pewnym czasie mogą stracić cierpliwość, choć okres ten może trwać nawet rok lub dwa. Tylko jedna kobieta wyraźnie stwierdziła, że gdyby musiała długo czekać lub zapłacić dużo pieniędzy, to wolałaby zostać bez dziecka. Kobieta ta miała już zdrowego syna ze swojego obecnego związku.

Dostęp do opieki zdrowotnej

Wszystkie kobiety w obu badaniach aktywnie próbowały uzyskać dostęp do opieki medycznej. Zgodnie z wynikami badania jakościowego, w prawie wszystkich przypadkach to kobiety podejmowały inicjatywę dostępu do nowoczesnej opieki zdrowotnej, chociaż kilku mężów „przychodziło” do lekarza lub nawet poddawało się badaniom klinicznym. Większość kobiet szukała pomocy medycznej w środowisku, które znały: w lokalnych klinikach, u „prywatnych lekarzy” (lekarzy ogólnych) lub ginekologów. Tylko nieliczne kobiety starały się uzyskać informacje o lekarzach lub klinikach posiadających specjalistyczną wiedzę, a następnie załatwiały sobie odpowiednie skierowanie (Grupa A).

Wywiady w Grupie A pokazały, że kobiety miały różne doświadczenia z systemem opieki zdrowotnej. Wszystkie sześć pacjentek prywatnych i jedna nieprywatna korzystały wcześniej ze specjalistycznej opieki w zakresie niepłodności w prywatnym sektorze zdrowia. Powody, dla których kobiety te uczęszczały teraz do szpitala publicznego, obejmowały rozczarowanie poprzednim leczeniem, udane leczenie przyjaciółki w naszej placówce, ograniczenia finansowe i skierowanie przez specjalistę w celu dalszego leczenia niepłodności. Kilka kobiet zostało skierowanych do nas po odpowiednim postępowaniu przez prywatnego lekarza ogólnego lub pracownika podstawowej opieki zdrowotnej. Jednak wielu innych informatorów doświadczyło barier, z których najczęstszą była nieskuteczna opieka podstawowa, szczególnie w sektorze zdrowia publicznego. Kilku kobietom powiedziano, że „ich macica jest brudna” i otrzymały „tabletki do czyszczenia”. Inne zostały poinformowane, że nic nie jest „złe”, lub że ciąża nastąpi „naturalnie”. Niektóre kobiety mówiły, że nigdy nie były badane i krytykowały lekarzy za to, co postrzegały jako brak opieki. Jak powiedział jeden z informatorów: „Problem polega na tym, że lekarze mówią, że zajście w ciążę nastąpi samo z siebie. Nie robią fizycznego badania, po prostu rozmawiają ze mną, zapisują to i każą mi iść do apteki po tabletki… Widzi pani, jak się chce mieć dziecko… to co może zrobić tabletka przeciwbólowa? Jedna z kobiet, po 10 latach chodzenia do lekarzy bez postawienia diagnozy, udała się do tradycyjnego uzdrowiciela, ponieważ uważała, że diabelski duch ukrywa problem przed lekarzami. Większość kobiet wytrwale – często przez kilka lat – próbowała uzyskać pomoc, chodząc do „innych lekarzy” i szukając „innych porad”. Bardzo niewiele kobiet powiedział, że był czas, kiedy `po prostu zrezygnował’ i `miał dość’.

Analiza ilościowa w dużej mierze potwierdziła te ustalenia. Ponad 25% badanej populacji próbowało uzyskać pomoc przez >5 lat (Tabela IV). Dwadzieścia jeden procent kobiet próbowało uzyskać pomoc z innych źródeł niż lekarze (tab. V). W celu oceny, czy transport do kliniki niepłodności był możliwą barierą w leczeniu, kobiety zostały zapytane o ich transport do szpitala Groote Schuur. Żadna z pacjentek nie mieszkała w odległości krótkiego spaceru, a większość była uzależniona od transportu publicznego (82%). Większość pacjentek stwierdziła, że może dotrzeć do szpitala w ciągu 1 godziny podróży. Wszystkie uczestniczki z wyjątkiem jednej nie martwiły się o transport, nawet jeśli wizyty w klinice były wymagane regularnie.

Korzystanie z tradycyjnej opieki zdrowotnej

Kilka kobiet (szczególnie czarnoskórych) konsultowało się z tradycyjnym uzdrowicielem (16,6% grupy B). Wywiady półstrukturalne z kobietami z Grupy A oferowały pewien poziom wglądu w tradycyjną opiekę zdrowotną. Kobiety te zazwyczaj otrzymywały jakieś „zioła” lub „lekarstwa” do wypicia, aby się „oczyścić”. Innym mówiono, że zaczarowała je zazdrosna kobieta (poprzednia dziewczyna lub teściowa). Jak wyjaśnił jeden z informatorów: Poszliśmy do szamana, a on wyjaśnił mi, że inna kobieta w domu mnie zaczarowała. Jeśli się z nim (mężem) prześpię … wszystko wyjdzie na jaw”. Inna kobieta została poinformowana, że jest opętana przez przodków i że będzie musiała zostać tradycyjnym uzdrowicielem. Odniesiono się już do kobiety, która obawiała się, że czary uniemożliwiły lekarzom znalezienie przyczyny jej bezdzietności.

Dyskusja

Planiści zdrowia publicznego uznali znaczenie posiadania informacji na temat wiedzy i wyobrażeń, które ludzie posiadają na temat zdrowia i choroby, przyczyn chorób i możliwych środków zaradczych. Szczególnie w krajach niezachodnich, lokalne wyjaśnienia i koncepcje zdrowia i choroby mogą różnić się od formalnego biomedycznego modelu zdrowia, który leży u podstaw nowoczesnej opieki medycznej zarówno w rozwijającym się, jak i uprzemysłowionym świecie (Atkinson i Farias, 1995). Wyniki naszych badań wyraźnie odzwierciedlają takie różnice.

Nasze ustalenia podkreślają kilka ważnych czynników, które prawdopodobnie wpływają na reakcje kobiet na leczenie niepłodności. Kardynalnym czynnikiem była ilość i jakość informacji dostępnych dla pacjentów. Nasze wyniki pokazuj±, że kobiety nie posiadały zasadniczo żadnej wiedzy na temat podstawowych zasad ludzkiej reprodukcji. Podobnie, większość kobiet słabo rozumiała możliwe przyczyny niepłodności. Co więcej, jakościowy aspekt naszych badań uwypuklił częstą rozbieżność pomiędzy informacjami biomedycznymi przekazywanymi przez pacjentki a ich osobistą koncepcją tych informacji. Innymi słowy, wyobrażenie kobiet o niedrożności jajowodów może różnić się od współczesnego myślenia medycznego. Pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi poziomu wiedzy swoich pacjentek oraz różnic między koncepcjami biomedycznymi i laickimi. Różnice te są szczególnie ważne, ponieważ wpływają na praktyki poszukiwania zdrowia (Atkinson i Farias, 1995). Najbardziej uderzającym odchyleniem od nowoczesnego modelu biomedycznego w tym badaniu była wiara w czary i wizyty u tradycyjnego uzdrowiciela, ale niekoniecznie powodowało to konflikt między nowoczesną i tradycyjną opieką zdrowotną, ponieważ kilka kobiet próbowało szukać pomocy w obu sektorach.

Kobietom brakowało również informacji na temat nowoczesnego leczenia niepłodności. Taki brak informacji może powodować lub przyczyniać się do powstawania lęku, który sam w sobie może stanowić barierę dla leczenia. Fakt, że wiele kobiet wyrażało potrzebę informacji, był ważnym wnioskiem z naszego badania. Pokazuje on, że szczególnie w krajach rozwijających się leczenie niepłodności musi obejmować informowanie, edukację zdrowotną i poradnictwo. Wyniki naszego badania wskazują, że takie interwencje mogą pomóc kobietom w dostępie do skutecznej opieki medycznej, przestrzeganiu zasad leczenia i radzeniu sobie z bezdzietnością. Niestety, publiczna służba zdrowia w tym kraju powszechnie odwraca niepłodnych klientów bez doradztwa lub badań, ponieważ brakuje im środków na leczenie niepłodności.

Nasze wyniki są zgodne z kilkoma innymi badaniami przeprowadzonymi w krajach afrykańskich. Niedawny przegląd (Bambra, 1999) na obecny status zachowań reprodukcyjnych w Afryce podkreślił brak odpowiedniej wiedzy na temat seksualności i zdrowia reprodukcyjnego, zwłaszcza wśród kobiet. The low educational level and literacy rates in Africa were thought to compound this problem as they created barriers to reproductive health awareness campaigns (Bambra, 1999). Following an analysis of the burden of reproductive organ disease in rural women in Gambia, Walraven et al. concluded that an increase in community knowledge about reproductive health and disease is urgently required (Walraven et al., 2001). Badania przeprowadzone w Mozambiku wykazały, że wyjaśnienia niepłodnych kobiet dotyczące ich bezdzietności pochodziły częściej od tradycyjnych uzdrowicieli niż ze szpitali (Gerrits, 1997). W kolejnym raporcie z Gambii kobiety cierpiące z powodu wymuszonej bezdzietności były w dużej mierze nieświadome przyczyn niepłodności (Sundby, 1997).

Informacja jest niezbędna, ponieważ stanowi podstawę leczenia, jak również zapobiegania. Informacje takie muszą być przekazywane w sposób delikatny. Musi ona uwzględniać istniejące koncepcje, jak również obawy kobiet dotyczące przyczyn ich niepłodności. Nasze badania oferują wgląd w te koncepcje i obawy. Skomplikowana terminologia medyczna, oparta na założeniu, że klient jest zaznajomiony z biomedycznymi zasadami ludzkiej reprodukcji, może raczej zniechęcać niż zachęcać do uczęszczania do kliniki. Pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi, że działają w domenie wrażliwych doświadczeń osobistych, które są często uważane za prywatne w kulturach afrykańskich (Bambra, 1999).

Kobiety aktywnie szukał rozwiązania ich problemu i często wykazały wielką wytrwałość w próbach dostępu do pomocy. Biorąc pod uwagę ich brak wiedzy na temat nowoczesnych metod leczenia i jak do nich dotrzeć, kobiety były szczególnie zależne od umiejętności poszczególnych lekarzy w zakresie zarządzania i kierowania. Nasze wyniki wskazują na możliwą potrzebę poprawy zarządzania niepłodnością na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza w publicznym sektorze zdrowia. Fakt, że >25% kobiet w grupie B próbowało uzyskać dostęp do leczenia niepłodności przez >5 lat, musi być postrzegany z niepokojem. Obecnie prowadzone jest badanie uzupełniające, którego celem jest ocena barier utrudniających skuteczne postępowanie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz opracowanie wytycznych postępowania. Wartość wytycznych klinicznych w poprawie podstawowej opieki nad niepłodną parą została udowodniona (Emslie et al., 1993). Nowoczesne usługi w zakresie leczenia niepłodno¶ci musz± również uwzględniać alternatywne metody leczenia, zarówno medyczne, jak i niemedyczne. Kilka kobiet w naszym badaniu korzystało z tradycyjnej opieki zdrowotnej. Znaczenie tradycyjnych uzdrowicieli w radzeniu sobie z wymuszoną bezdzietnością zostało podkreślone w innych badaniach. W Mozambiku bezdzietne kobiety częściej odwiedzały tradycyjnych uzdrowicieli, odbywały dłuższe podróże i płaciły więcej pieniędzy w tym celu niż w celu uzyskania dostępu do nowoczesnej opieki zdrowotnej (Gerrits, 1997). Sundby badał tradycyjną i nowoczesną opiekę zdrowotną nad niepłodnością w Gambii i podkreślił potrzebę współpracy między nowoczesnymi i tradycyjnymi uzdrowicielami (Sundby, 1997). Ułatwiłoby to kierowanie niepłodnych klientów do formalnego systemu opieki zdrowotnej, podczas gdy potrzeby duchowe i kulturowe mogłyby zostać zaspokojone poprzez alternatywne struktury opieki.

Zdecydowana większość kobiet w tym badaniu była silnie zmotywowana do poddania się leczeniu niepłodności. Chęć „zrobienia wszystkiego”, bez wiedzy o tym, co może się z tym wiązać, prawdopodobnie odzwierciedla sytuację wielu kobiet z upośledzonych społeczności. Są one często uwięzione w stanie, który wywołuje społeczną dezaprobatę, którego nie potrafią wyjaśnić i dla którego nie mają rozwiązania. Psychologiczne i społeczne konsekwencje niepłodności były szeroko badane w krajach rozwiniętych. O wiele mniej uwagi poświęcono doświadczeniom kobiet z niepłodnością w krajach rozwijających się. Nieliczne raporty, które istnieją, wskazują na wysokie rozpowszechnienie stygmatyzacji, ostracyzmu, wykorzystywania i rozwodów niepłodnych kobiet w Afryce (Bergstroem, 1992; Alemnji i Thomas, 1997; Sundby, 1997). Kobiety w naszym własnym badaniu (Grupa A) zgłaszały wysoki poziom presji społecznej (S.J.Dyer, N.Abrahams, M.Hoffman i Z.M.van der Spuy, dane niepublikowane). W otoczeniu wysoce zmotywowanych klientów, którzy aktywnie poszukują rozwiązania swoich problemów, brak zgodności z nowoczesnymi metodami leczenia niepłodności, z jakim mamy do czynienia w naszej klinice, musi być postrzegany z dużym zaniepokojeniem. Mimo że niniejsze badanie zidentyfikowało pewne bariery utrudniające stosowanie się do zaleceń, konieczne będą dalsze badania w celu usprawnienia dostarczania istniejącej opieki zdrowotnej mężczyznom i kobietom ze społeczności afrykańskich.

Zważywszy na heterogenną populację badaną, kuszące może wydawać się poszukiwanie różnic między różnymi grupami kobiet w celu skupienia się na możliwych interwencjach. Celem tego badania jest jednak zwiększenie świadomości pracowników służby zdrowia w zakresie potrzeb kobiet z różnych środowisk społecznych i kulturowych. Obawiamy się, że umieszczanie pacjentek w „kategoriach” będzie szkodliwe dla tego procesu. Zamiast tego, powinniśmy szukać interwencji, które są wrażliwe i wystarczająco elastyczne, aby pomieścić wszystkie grupy kobiet z naszej społeczności. Biorąc pod uwagę historię Południowej Afryki, ma to szczególne znaczenie w naszym kraju.

Nasze badanie zostało podjęte wśród kobiet prezentujących się do usługi niepłodności do leczenia i którzy zgodzili się uczestniczyć w badaniach. Należy uważać, aby nie ekstrapolować naszych wyników na wszystkie kobiety cierpiące z powodu wymuszonej bezdzietności. Dzielimy to zastrzeżenie z wieloma innymi badaniami nad społecznymi i psychologicznymi korelatami niepłodności, które zazwyczaj czerpią ochotników z klinik leczenia niepłodności lub grup samopomocy (Greil, 1997). Jest prawdopodobne, że kobiety, które nie chcą być przesłuchiwane, a zwłaszcza te, które nie szukają leczenia, mogą różnić się w swoich doświadczeniach i przyszłe badania powinny być skierowane do tej grupy kobiet (Greil, 1997).

W podsumowaniu, te dwa badania, podjęte na niepłodnych kobietach z kulturowo zróżnicowanej miejskiej społeczności RPA, podkreśliły pewne czynniki, które przyczyniają się do doświadczeń kobiet z niepłodnością i wpływają na ich interakcje z nowoczesnymi placówkami opieki zdrowotnej. Połączenie metodologii badań jakościowych i ilościowych ułatwiło zrozumienie złożonych ludzkich zachowań i doświadczeń, przy jednoczesnym zastosowaniu pewnych miar ilościowych do naszych wyników. Tam, gdzie można było dokonać porównań z innymi badaniami z Afryki, stwierdzono podobieństwa. Pomaga to potwierdzić doświadczenia niepłodnych kobiet w tej części świata. Brak wiedzy i potrzeba informacji były ważnymi wnioskami z naszego badania. Nasze wyniki wskazują na potrzebę edukacji zdrowotnej jako części zarówno leczenia niepłodności, jak i zapobiegania jej. Potrzeba ta wydaje się mieć tak ogromne znaczenie, że informacja i poradnictwo są niezbędne nawet wtedy, gdy leczenie, z powodu braku środków, nie może być zaoferowane. Zaleca się wprowadzenie wytycznych klinicznych w celu poprawy zarządzania podstawową opieką zdrowotną i kierowania pacjentów do placówek opieki zdrowotnej. Różnice kulturowe w doświadczaniu niepłodności istnieją, ale pozostają słabo zbadane. Uznaje się potrzebę dalszych badań nad doświadczeniami związanymi z niepłodnością, świadczeniem usług związanych z niepłodnością i rolą personelu medycznego (Greil, 1997). Nigdzie potrzeba ta nie jest większa niż w krajach rozwijających się, gdzie status kobiety jest często określany przez jej sukces reprodukcyjny.