Introducere
Corneea este o structură complexă care este responsabilă pentru cea mai mare parte a refracției ochiului și, datorită poziției sale foarte expuse, are un rol de protecție, acționând ca o barieră fizică la traume și infecții . Una dintre cele mai importante proprietăți ale corneei este transparența sa, care este rezultatul mai multor factori: absența vaselor de sânge, regularitatea și netezimea epiteliului de acoperire, dispunerea regulată a componentelor extracelulare și celulare din stromă, care este dependentă de starea de hidratare și de metabolismul elementelor stromale .
Corneea are una dintre cele mai mari densități de terminații nervoase din organism, cu un plex subepitelial și un plex stromal mai profund, ambele alimentate de diviziunea 1 a nervului trigemen. Acesta este motivul pentru care procesele patologice precum keratopatia buloasă sunt asociate cu durere, fotofobie și lăcrimare reflexă .
Fiziopatologia corneei
Grosimea medie centrală a corneei umane adulte normale este de aproximativ 550µm pentru caucazieni și rămâne constantă între a doua și a șasea decadă, dar variază în funcție de momentul zilei și de rasă .
Corneea este formată din cinci straturi de la anterior la posterior: epiteliul, stratul lui Bowman, stroma, membrana lui Descemet și endoteliul. Compoziția stromei nu este uniformă; stroma anterioară conține un raport mai mare de sulfat de dermatan față de sulfat de keratan, ceea ce face ca stroma posterioară să fie mai susceptibilă de a se umfla cu exces de apă în stări de disfuncție endotelială .
Studiile imunohistochimice au evidențiat depozite ale unei componente specifice a matricei extracelulare, cum ar fi fibrilina-1 care aparține familiei de proteine ale matricei extracelulare asociate cu microfibrilele elastice și tenascina-C, care este o glicoproteină care are o mare importanță în vindecare și care se găsește în stratul posterior de colagen sau în zonele fibrotice subepiteliale ale corneei cu keratopatie buloasă .
Factorii de creștere și citokinele influențează proliferarea celulară, inflamația, cicatrizarea și fibroza. Niveluri crescute de interleukină-2 (IL-2), interleukină-8 (IL-8), factor de creștere insulină (IGF-1), factor de creștere transformant (TGF- β) și factor de creștere a măduvei osoase – 4 (BMP-4) au fost găsite în corneele cu keratopatie buloasă. Interacțiunile dintre factorii de creștere și metaloproteinele de degradare a matricei extracelulare sunt importante și pot fi un mecanism pentru pierderea transparenței corneei .
Deturgescența corneei este menținută de adenozin trifosfataza activată de sodiu/ potasiu a celulelor endoteliale) și de joncțiunile strânse dintre celulele endoteliale care limitează pătrunderea lichidului. Prin eliminarea fluidului din stroma și limitarea intrării acestuia, celulele endoteliale mențin aranjamentul ordonat al colagenului și păstrează transparența corneei. În stările de densitate deficitară a celulelor endoteliale, lipsa joncțiunilor strânse între celulele endoteliale permite intrarea crescută a fluidului în stromă. Celulele endoteliale care rămân pot avea o concentrație mai mare de Na+, K+-ATPază ca un mecanism compensator pentru a crește eliminarea lichidului .
Densitatea normală a celulelor endoteliale este mai mare de 3500 celule/ mm^2 la copii și scade treptat odată cu vârsta până la aproximativ 2000 celule/ mm^2 la persoanele în vârstă, cu o medie de 2400 celule/ mm^2 la adulți . După aceasta, pierderea medie de celule este de aproximativ 0,6% pe an, cu apariția edemului atunci când densitatea celulară scade sub 700 celule/mm^2.
Etiopatogenie
Principala cauză a keratopatiei buloase este pierderea de celule endoteliale datorată traumatismelor chirurgicale, în special în chirurgia cataractei la pacienții din decada a șasea, cu sau fără implantarea cristalinului .
Creșterea localizată a temperaturii asociată cu sonda de facoemulsificare poate duce la afectarea termică a țesutului cornean adiacent. Deteriorarea endoteliului poate fi cauzată de ratele mari de irigare sau aspirație care pot avea ca rezultat un flux turbulent cu particule de cristalin conectate cu acesta .
De asemenea, durata facoemulsificării utilizate în timpul intervenției chirurgicale este foarte importantă deoarece energia ultrasunetelor este asociată cu producerea de radicali liberi, care sunt specii reactive cu unul sau mai mulți electroni neperecheați în orbitele lor exterioare și pot deteriora endoteliul cornean prin stres oxidativ .
Alte etiologii includ distrofii endoteliale, cum ar fi distrofia Fuchs, tumori ale camerei anterioare, cum ar fi mixomul, anomalii congenitale, cum ar fi microcorneea, glaucomul acut și neovascular, endoteliita herpetică sau intervenții chirurgicale care pot duce la pierderea celulelor endoteliale, cum ar fi trabeculectomia, fixarea sclerală a lentilelor intraoculare, implanturile de lentile de cameră anterioară pentru corecția afacică și ametropia mare, după laserul cu argon, keratotomia radială .
Ceratopatia buloasă poate apărea la aproximativ 1 până la 2% dintre pacienții supuși unei operații de cataractă, ceea ce reprezintă aproximativ două până la patru milioane de pacienți din întreaga lume .
Opțiuni de tratament
Tratamentul clinic pentru edemul cornean ar trebui să se bazeze pe agenți hipertonici topici, cum ar fi clorura de sodiu (5%), medicamente antiinflamatoare, medicamente antiglaucomatoase topice și/sau sistemice, deoarece creșterea PIO poate compromite funcția celulelor endoteliale, corticosteroizi, lubrifianți și, uneori, din cauza durerii resimțite de pacienți, lentile de contact terapeutice pentru a îmbunătăți simptomele .
Potrivit unui studiu efectuat în 2015, L-cisteina sistemică a facilitat remisiunea edemului cornean atunci când a fost administrată în perioada postoperatorie la pacienții după intervenția chirurgicală de cataractă, susținând astfel utilizarea sa concomitentă la pacienții care dezvoltă keratopatie buloasă.
La pacienții cu edem cornean pseudophakic a fost demonstrată o expresie crescută a mai multor mediatori proinflamatori la nivel proteic în epiteliul cornean. Aceste citokine și MMP, care sunt o familie de proteinaze extracelulare care degradează proteinele din matricea extracelulară, participă la procesele patologice din edemul cornean pseudofakic și contribuie în mod specific la degradarea continuă a stratului Bowman și la eroziunile recurente ale epiteliului cornean.
MMP-urile au un rol esențial într-o serie de procese patologice, inclusiv angiogeneza și vindecarea rănilor, în care are loc degradarea matricei. MMP sunt activate de „comutatorul de cisteină”. Toate modurile de activare conduc la o disociere a Cys73 de atomul de zinc, cu expunerea concomitentă a situsului activ.
Pe baza presupunerii că nivelurile ridicate de L-cisteină pot acționa ca substrat de reglare pentru MMP-uri, ar trebui efectuate mai multe studii pentru a stabili rolul adjuvant al L-cisteinei sistemice în keratopatiile buloase pseudofagice .
Utilizarea lambourilor conjunctivale este eficientă, dar a fost limitată de rezultatul său cosmetic inacceptabil .
Transplantul corneal este încă tratamentul standard de aur pentru pacienții cu keratopatie buloasă, deoarece oferă ameliorare simptomatică și reabilitare vizuală . Unele limitări, cum ar fi recuperarea acuității vizuale, apar din cauza astigmatismului ridicat și, deși corneea este țesutul cel mai frecvent transplantat în organism și grefele de cornee au o rată de succes ridicată, există, de asemenea, riscul de respingere .
Ceratoplastia penetrantă se referă la un transplant de cornee de grosime totală. În keratoplastia lamelară posterioară convențională (LK) și în procedurile mai noi de keratoplastie endotelială (EK), doar straturile interioare ale corneei sunt transplantate și există mai multe variante ale acestor proceduri care includ EK lamelară profundă, EK prin decaparea lui Descemet (automată) (DSEK sau DSAEK), EK cu membrană Descemet și EK automată cu membrană Descemet .
Tehnica keratoplastiei lamelare posterioare necesită îndemânare chirurgicală și împiedică orice acțiune necesară în camera anterioară, dar are avantajul unui risc mai mic de respingere și conservarea suprafeței receptorului. Este o tehnică promițătoare, dar pierderea de celule endoteliale este mai mare decât în keratoplastia penetrantă .
În țările în curs de dezvoltare cu un deficit de cornee donatoare și liste de așteptare lungi de pacienți care așteaptă un transplant de cornee, pacienților trebuie să li se ofere o ameliorare a simptomelor și, dacă este posibil, o îmbunătățire temporară a vederii .
Legatura încrucișată a colagenului cornean (CXL) cu riboflavină și radiații ultraviolete A (UVA) este un proces fotochimic care a fost introdus de Seiler și Spoerl la Universitatea din Dresda pentru tratamentul tulburărilor ectatice corneene, cum ar fi keratoconusul și ectasiile post-LASIK .
CXL cornean este considerat un nou instrument de luptă pentru reducerea temporară a edemului cornean la pacienții cu keratopatie buloasă. S-a constatat că îmbunătățește transparența corneei, grosimea corneei și durerea oculară după o intervenție chirurgicală .
Mecanismul de acțiune propus este că riboflavina absoarbe lumina UVA, ceea ce duce la producerea de radicali liberi de oxigen. Acești radicali de oxigen foarte reactivi induc apoi reticulația colagenului stromal cornean și întăresc corneea .
Diferite studii au arătat că CXL cornean îmbunătățește semnificativ transparența corneei, grosimea corneei și durerea oculară la o lună după operație. Această ameliorare simptomatică a rezultat, probabil, din compactarea stromală indusă de CXL și reducerea formării de bullae. Cu toate acestea, nu a părut să aibă un efect de lungă durată în ceea ce privește scăderea durerii și menținerea transparenței corneenei .
În 1999, Pires și colab. au folosit cu succes membrana amniotică (AM) pentru a controla durerea la pacienții cu BK. Ei au atribuit rezultatele lor diferiților inhibitori de protează localizați în matricea stromală a AM, care sunt importanți pentru promovarea vindecării epiteliale și reducerea ulcerației și inflamației stromale .
AM facilitează reepitelizarea prin furnizarea unui substrat adecvat și a unei membrane bazale normale, prin promovarea migrației și adeziunii celulelor epiteliale. Se crede, de asemenea, că AM produce mai mulți factori de creștere care susțin celulele epiteliale. Atunci când membrana amniotică este aplicată pe cornee, se știe că fibroblastele derivate din keratocite și miofibroblastele migrează din stroma corneană în stroma amniotică. Acest lucru contribuie la fibroza subepitelială și, de asemenea, ancorează foaia epitelială amniotică la suprafața corneei .
Transplantul de membrană amniotică este eficient în controlul durerii la pacienții cu keratopatie buloasă pseudofakică și nu induce neovascularizare, dar nu este prima opțiune de tratament din cauza costului și a timpului necesar .
Punctură stromală anterioară (ASP) este o opțiune intervențională simplă și populară în managementul keratopatiei buloase pseudofakice, cu costuri reduse și complicații rare .
Studiile imunohistochimice au demonstrat o expresie crescută a proteinelor matricei extracelulare importante pentru aderența celulelor epiteliale bazale, cum ar fi fibronectina, laminina și colagenul de tip IV la locurile de puncție stromală. Secreția acestor componente ale membranei bazale ar crește aderența epitelială în stroma subiacentă, care este asociată cu fibroza subepitelială, creând astfel o barieră în calea pătrunderii lichidului în spațiul subepitelial și o scădere a formării bulelor subepiteliale .
Hsu et al. au reușit să coreleze clinic o ameliorare a simptomelor durerii cu diferite grade de fibroză subepitelială și atașament epitelial .
Keratectomia fototerapeutică (PTK) poate îmbunătăți durerea prin reducerea grosimii corneei și acest lucru ar ajuta celulele endoteliale rămase să mențină hidratarea corneei .
Several studies reported PTK to be elective in the management of patients with bullous keratopathy from a variety of etiologies; they reported that the bullae resolve and pain is abolished in a large proportion of patients treated with a superficial ablation .
Principalul plex nervos senzitiv din cornee, care este derivat din ramura nasociliară a diviziunii oftalmice a nervului trigemen, este localizat în stromă, în regiunea imediat subepitelială, cu un plex de densitate mai mică mai adânc în stromă . Rațiunea acestui tratament este ablația acestor plexuri nervoase, reducând astfel senzația corneană și, în plus, cicatrizarea corneei induce o creștere a proteinelor extracelulare, cum ar fi laminina, fibronectina, colagenul de tip IV și hemidesmosomii, care favorizează o mai mare aderență între epiteliu și stromă .
TPK profundă pare să aibă mai mult succes în comparație cu PTK superficială din cauza cicatrizării crescute asociate poate duce, de asemenea, la o stabilitate crescută a epiteliului și o ablație profundă are un efect superior asupra diminuării durerii prin ablația plexului neural din cornee .
Același raționament ca și în cazul PTK este folosit și pentru keratectomia lamelară automatizată, dar, în acest caz, se folosește un microkeratom tradițional pentru îndepărtarea țesutului cornean. Este o procedură rapidă, ceea ce poate fi un factor important pentru unii pacienți vârstnici care prezintă dificultăți în a fi supuși unor intervenții chirurgicale mai lungi în timp ce rămân în decubit dorsal .