O mânz de 6 luni a fost prezentată la Spitalul Universitar Veterinar din cadrul Colegiului de Medicină Veterinară de Vest cu un istoric de epistaxis unilateral. Proprietarii observaseră episoade intermitente de scurgere de sânge din nara stângă a calului timp de 2 d, dar nu au fost observate episoade majore de sângerare. Potârnichea fusese înțărcată cu o lună înainte și era în prezent pe pășunea de iarnă. Nu avea antecedente de traume sau probleme medicale diagnosticate, nu fusese încă vaccinată sau deparazitată și provenea dintr-o herghelie de 9 cai care producea între 1 și 2 mânji pe an. La această fermă, cu 45 de luni mai devreme, o mânz de 18 luni, o mânz de cal de sfert de milă prezentase epistaxis bilateral și fusese diagnosticată cu micoză de pungă guturală stângă datorată unui Aspergillus sp, pe baza endoscopiei și a examenului post-mortem.
La sosirea la Spitalul Universitar Veterinar, s-a observat o cantitate mare de sânge proaspăt în remorcă, iar mânzul avea sânge uscat pe bot. Era grav deprimată, avea o frecvență cardiacă de 56 bătăi/min, o frecvență respiratorie de 16 respirații/min și o temperatură rectală de 37ºC. Timpul de reumplere capilară a fost de 1,5 s; membranele mucoase, roz; volumul de celule ambalate, 22%; și solidele totale serice, 5,1 g/L, măsurate prin refractometrie. Nu au fost observate anomalii ale nervilor cranieni sau disfagie, iar restul examenului fizic a fost normal.
La examenul endoscopic, s-a văzut un cheag de sânge care ieșea din orificiul faringian stâng și s-a observat sânge coagulat aspirat în trahee. Punga guturală dreaptă a fost explorată mai întâi și s-a constatat că are un aspect normal. S-a constatat că punga guturală stângă era plină de sânge coagulat: Peretele lateral al compartimentului medial, precum și acoperișul și peretele lateral al compartimentului lateral erau acoperite de o placă de culoare roșu închis spre negru, formată din sânge și resturi necrotice, care ascundea anatomia normală. De asemenea, au fost observate mase de culoare albă spre cafeniu care ieșeau din această placă (figura 1). Sursa hemoragiei nu a fost identificată. În acest moment, diagnosticul clinic a fost de micoză a pungii guturale stângi.
Vedere endoscopică a peretelui dorsocaudal al pungii guturale stângi. Compartimentul lateral este acoperit de o membrană difterică de culoare roșu închis spre negru și este plin de sânge. Se poate observa o placă micotică care acoperă osul stilohioidian și secțiunea dorsomedială a compartimentului lateral.<br>(Prin amabilitatea lui Sameeh Abutarbush, WCVM, în prezent la Atlantic Veterinary College)
Din cauza constrângerilor proprietarului, nu s-a efectuat o intervenție chirurgicală, iar terapia medicală nu a fost continuată din cauza prognosticului nefavorabil în urma hemoragiei majore care a avut loc în timp ce călătorea. Potârnichea a fost eutanasiată și trimisă pentru examinare post-mortem. Din punct de vedere histologic, în toate secțiunile și în asociere cu peretele unui vas de sânge au fost observate hife fungice neseptate, cu ramificații acute (figura 2); cu toate acestea, nu a fost observat locul propriu-zis al rupturii vasculare. Diagnosticul patologic final, care a confirmat diagnosticul clinic, a fost infecție micotică a pungii guturale cu hifă fungică compatibilă cu un Aspergillus sp. Cultura nu a fost urmărită pentru a confirma suspiciunea de Aspergillus sp.
Secțiune histopatologică a acoperișului compartimentului medial al pungii guturale stângi colorat cu colorația specială Grocott. Observați hifele fungice evidente în toate straturile peretelui pungii guturale.<br>(Fotografie realizată prin amabilitatea Dr. Gary Wobeser, WCVM). Bară = 250 μm.
Micoza pungii guturale (GPM) este o boală fungică, rară, a tractului respirator superior al cailor. În mod clasic, este observată ca o epistaxis unilaterală, dar ocazional bilaterală, care începe ca episoade de sângerare minoră, dar de obicei evoluează spre hemoragie fatală în decurs de câteva zile sau săptămâni de la episodul hemoragic inițial (1,2). Micoza pungii guturale nu prezintă nicio predilecție pentru punga guturală dreaptă sau stângă, vârstă, sex sau rasă (1). Se pare că apare sporadic și are o distribuție mondială (2,3). În prezent, patogeneza nu a fost stabilită; cu toate acestea, s-a speculat că stratul de membrană mucoasă al pungii guturale este perturbat de un traumatism, de o inflamație locală, de o infecție bacteriană primară sau de toate cele 3. Această perturbare permite ciupercilor oportuniste care sunt prezente în căile respiratorii normale ale ecvideelor, cum ar fi Aspergillus spp, să invadeze țesuturile mai profunde, inclusiv arterele și nervii locali (4).
Semnele clinice ale GPM pot fi explicate prin faptul că dezvoltarea fungică, și inflamația asociată cu aceasta, are o predilecție pentru acoperișul compartimentelor medial și, ocazional, lateral al pungii guturale. Această zonă este asociată anatomic cu artera carotidă externă și internă, artera maxilară internă, nervul glosofaringian (nervul cranian IX), nervul vag (CN X), nervul spinal accesoriu (CN XI), nervii simpatici și osul stilohioidian (1). Datorită acestei asocieri strânse, un cal cu GPM poate prezenta semne de epistaxis, disfagie, durere parotidiană, poziție anormală a capului, secreții nazale, timiditate a capului, zgomot respirator anormal, transpirație și frisoane, sindromul Horner, colici și paralizie facială (1,2). Mai mult, GPM poate fi asimptomatică și poate fi diagnosticată doar, ca o constatare incidentală, în timpul examinării endoscopice a pungilor guturale (2).
Deși epistaxisul unilateral a fost principala plângere de prezentare în acest caz, epistaxisul nu este patognomic pentru GPM. Diagnosticele diferențiale pentru un cal cu epistaxis includ hemoragia pulmonară indusă de exercițiu, hematomul etmoidian, neoplazia pungii guturale sau faringiană și corpul străin traheobronșic. Diferențierea acestor boli se realizează cel mai bine prin examinare endoscopică. La examenul endoscopic, în mod clasic, leziunea micotică implică acoperișul compartimentului medial și se poate extinde în recesul faringian și lateral până la acoperișul compartimentului lateral (1,2). Sângele la nivelul orificiului faringian al pungii guturale indică faptul că a avut loc o hemoragie a pungii guturale în ultimele 3 până la 5 zile (3), ceea ce, în acest caz, a fost în concordanță cu istoricul furnizat. Deși nu a fost posibil în acest caz, identificarea arterei din care provine orice hemoragie este esențială, înainte de a proceda la terapia chirurgicală, pentru a asigura ocluzia vasului corespunzător (5). S-a stabilit că radiografiile și analizele clinico-patologice au o valoare redusă, deoarece modificările radiografice în cazul GPM sunt minime, iar analizele clinico-patologice vor arăta de obicei o anemie, doar dacă a avut loc un episod recent de sângerare semnificativă (3).
Examinarea patologică generală a pungii guturale micotice relevă în mod caracteristic o membrană difterică uscată și pestriță de culoare galben-maronie până la negru, cu plăci fungice uscate, de culoare albă mată, care cresc pe ea (1). Această membrană și plăcile fungice sunt de obicei lipite de țesuturile acoperișului pungii mediale și se găsesc în asociere cu artera carotidă internă, cu o posibilă extensie pe acoperișul pungii laterale și ventral la osul stilohioidian (1,4). Rareori, ca în cazul acestei mânji, membrana difterică și plăcile fungice sunt asociate în principal cu punga laterală și cu artera carotidă externă sau cu artera maxilară (5). La examenul histopatologic, ar trebui să se observe hife septate întrețesute care se infiltrează în peretele pungii guturale. Aceste hife pot fi observate invadând, cu o densitate redusă, țesuturile mai profunde, inclusiv arterele locale și fibrele nervoase. Se poate observa o zonă de tromboarterită a vaselor majore, eroziune, anevrism și hemoragie, împreună cu inflamație și infiltrare fungică în nervii înconjurători (4).
Purca din acest caz a fost eutanasiată, spre deosebire de lăsarea ei netratată, din cauza prognosticului slab în urma episodului de sângerare majoră, deoarece peste 50% dintre caii netratați mor din cauza unei hemoragii fatale (6). Cu toate acestea, au fost raportate cazuri rare de recuperare spontană (1,2). Opțiunile de tratament medical și chirurgical au fost încercate în cazurile de GPM cu rezultate variabile. Tratamentul medical constă în infuzia de agenți antifungici topici prin intermediul unui cateter în punga guturală; acest tratament poate fi combinat cu agenți antifungici sistemici. Agenții antifungici utilizați în tratamentul GPM au inclus soluții apoase topice de iod, ioduri intravenoase, tiabendazol oral și topic, pulbere de nistatină topică și soluții de irigare topică care conțin 1% violet de gențiană și 6% neomicină, cu sau fără iod (7). Rezultatele cu terapia antifungică au fost variabile până la slabe, iar tratamentul medical singur are un prognostic slab pentru prevenirea unui episod hemoragic fatal (8).
Tratamentul chirurgical este în prezent terapia preferată și constă în ocluzia vasului principal, adesea artera carotidă internă, care alimentează placa micotică, ceea ce duce la formarea unui cheag la nivelul leziunii vasculare și la prevenirea unui episod hemoragic major. Inițial, ocluzia a fost realizată prin ligatura atât a părții cardiace, cât și a celei cerebrale a leziunii; cu toate acestea, ligatura părții cerebrale a leziunii s-a dovedit dificilă în multe cazuri și, în anii 1980, a fost dezvoltată plasarea unui cateter cu vârf de balon în fiecare dintre arterele afectate (9). Această procedură a dus la un prognostic bun până la excelent pentru prevenirea hemoragiei fatale, cu complicații relativ rare, cum ar fi recidiva hemoragiei moderate a pungii guturale, sindromul Horner iatrogen, infecția retrogradă, orbirea și complicațiile incizionale (5,8). Recent, utilizarea baloanelor de latex detașabile și autosigilante și embolizarea cu bobine au fost propuse ca noi proceduri de ocluzie a arterelor, cu o rată mai mică de complicații raportate (10). În general, prognosticul după intervenția chirurgicală este bun spre excelent, cu regresia leziunilor micotice în 2 până la 4 luni; cu toate acestea, dacă disfagia și alte semne neurologice sunt prezente înainte de operație, prognosticul pentru reluarea funcției neurologice normale este rezervat (7,8).
Acest caz a prezentat un diagnostic necomplicat de micoză a pungii guturale; cu toate acestea, a fost neobișnuit prin faptul că a apărut la un cal în vârstă de numai 6 luni, deși literatura de specialitate include rapoarte despre un mânz de 2 luni, un mânz de 3 luni și 2 mânji de 6 luni care au fost afectate de GPM (2,11) și că a fost al 2-lea caz de GPM în această fermă.
Două cazuri de GPM în aceeași fermă nu au fost raportate anterior. Potrivit proprietarilor, nu a existat nicio relație genetică între cei 2 cai, iar primul caz de GPM a fost eutanasiat cu aproape 3 ani înainte de nașterea mânzului descris în acest raport. În plus, mânzul raportat în acest caz a fost crescut pe o pășune de vară pe care proprietarii nu o dețineau, atunci când primul cal a contractat infecția, și și-a petrecut doar ultima lună pe pășunea de iarnă pe care au pășunat ambii cai. Este dificil de speculat modul în care acești doi cai ar fi putut dobândi GPM, deoarece există puține informații disponibile cu privire la patogeneza GPM. S-a sugerat că grajdurile prăfuite se pot adăuga la încărcătura ecologică de Aspergillus spp. la care au fost expuși caii infectați (4); cu toate acestea, trebuie să existe o sensibilitate individuală la GPM pentru ca GPM să își mențină caracterul sporadic. În această fermă, cele 2 cazuri de GPM au fost probabil o coincidență; cu toate acestea, ar trebui continuată investigarea patogenezei GPM.