Introdução
Hidrocele do Canal do Nuck não é uma entidade comumente vista na população feminina. O canal de Nuck é uma extensão anatómica do peritoneu parietal que é acompanhada pelo ligamento redondo do útero. Se esta não obliterar, pode desenvolver-se uma hérnia ou hidrocele.1 Apresentamos o caso de uma fêmea adulta que apresentou características clínicas de hérnia inguinal bilateral, a qual foi posteriormente diagnosticada como hidrocele bilateral do canal de Nuck. Nosso objetivo é articular este diagnóstico diferencial a ser considerado em fêmeas jovens com edema inguinolabial bilateral.
Case Report
Uma mulher de 25 anos de idade apresentada ao ambulatório de cirurgia com a queixa principal de edema na região inguinal bilateral há 25 dias, aumentando gradativamente de tamanho, que havia sido irredutível por 1 dia. Estava associada a dor abdominal generalizada juntamente com náuseas. No entanto, ela não apresentava histórico de distensão abdominal, vômitos ou qualquer intervenção médica ou cirúrgica no passado. O exame clínico revelou edema inguinal bilateral irredutível que se estendia até os lábios maiores, medindo aproximadamente 5×3 cm e 6×4 cm no canal inguinal direito e esquerdo, respectivamente. Os parâmetros laboratoriais encontravam-se dentro dos limites da normalidade, com sinais vitais estáveis. O diagnóstico pré-operatório de hérnia inguinal bilateral irredutível foi feito exclusivamente com base no julgamento clínico, uma vez que não havia instalações de ultra-sonografia (USG) e ressonância magnética (RM) disponíveis. Como as instalações laparoscópicas não estavam disponíveis durante o período noturno, o paciente foi levado para cirurgia aberta. A exploração inguinal bilateral revelou um canal dilatado de Nuck com edema policístico encistado nos lados direito e esquerdo contendo fluidos serosos juntamente com hérnia inguinal contendo omentomento no lado esquerdo (Figuras 1 e 2). A lesão cística do lado esquerdo estendeu-se até ao anel profundo, o que sugeriu alguma lesão ginecológica; contudo, a exploração ginecológica intra-operatória não encontrou patologia relacionada com o útero ou ovário, o que foi confirmado pela laparotomia da linha média inferior. A excisão do canal dilatado juntamente com a remoção do componente cístico do lado direito foi realizada, enquanto a remoção do componente cístico juntamente com a reparação tecidual da hérnia inguinal indireta foi realizada na área inguinal esquerda. O período pós-operatório permaneceu sem intercorrências. A alta hospitalar ocorreu no sexto dia de pós-operatório. A histopatologia foi consistente com hidrocele do canal de Nuck, com alterações isquêmicas e inflamação (Figura 3A e B).
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Figure 1 Black arrow showing a polycystic lesion inguinal region inguinal right together with serous fluid within, sugestive of hydrocele of the canal of Nuck. |
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Figure 2 Incision sites inguinal region right inguinal, left inguinal region, and lower midline laparotomy. A seta preta apontando para cima na região inguinal esquerda mostra o omento como conteúdo da hérnia inguinal esquerda; a seta para baixo mostra o local do componente cístico que se rompeu durante a manipulação do canal dilatado de Nuck. |
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Figure 3 (A) Cortes múltiplos examinados a partir da massa da região inguinal bilateral, com a parede do cisto forrada em parte por células cuboidais achatadas e em parte por células mesoteliais, mostrando uma área de necrose com infiltrados inflamatórios mistos. (B) Parede do cisto fibrocolágeno revestida por epitélio cuboidal baixo a plano junto com a proliferação de canais vasculares de pequeno calibre. |
Discussão
Uma das apresentações mais comuns do inchaço inguinal é a hérnia inguinal; entretanto, existem diferenciais. Como tendemos a ver nos homens com hidrocele do cordão espermático, o hidrocele do canal de Nuck também pode ser chamado de entidade análoga.2,3 Descrito pelo anatomista holandês Anton Nuck no século XVII, o processus vaginalis no canal inguinal recebeu o seu nome em homenagem a ele.4 Durante a embriogênese, o processus vaginalis, que é a extensão do peritônio parietal, acompanha o ligamento redondo até os lábios maiores e geralmente é obliterado no primeiro ano de vida. Se não for obliterado, desenvolve-se o hidrocele do canal de Nuck.2,5
Anatomicamente, existem três tipos de hidrocele do canal de Nuck descritos na literatura. O tipo 1 é semelhante ao hidrocele encistado, que é não comunicante com a cavidade peritoneal e é a entidade mais comum. O tipo 2 comunica-se livremente com a cavidade peritoneal e assemelha-se ao hidrocele congénito em machos, que pode ter hérnias associadas. O Tipo 3 é a forma mais rara, que ocorre devido à constrição parcial no anel profundo que permite que a parte distal desça para o canal inguinal, sendo a parte proximal retroperitoneal.6 Nosso caso foi um dos mais raros, e provavelmente o primeiro do gênero devido à bilateralidade da lesão, que por si só é rara, juntamente com duas variedades existentes (tipo 1 do lado direito e tipo 2 do lado esquerdo).
Clinicamente, o hidrocele do canal de Nuck geralmente apresenta-se com inchaço na região inguinal que se estende até os lábios maiores, que é cístico e não redutível, o que também caracteriza as características do hidrocele e este poderia ser transiluminante. Pode não haver características de obstrução intestinal, a menos que o componente hérnia coexista com o intestino como o conteúdo. A hérnia geralmente é vista se a patência for suficientemente grande para permitir que o intestino ou omento se projete para dentro do canal.2 Algumas vezes, o inchaço cístico pode ser confundido com componentes da endometriose se estiver comunicando com a trompa de Falópio para dentro da cavidade peritoneal através do anel profundo, o que aconteceu neste caso.7 Assim, a laparotomia da linha média foi realizada para procurar endometriose em nosso caso.
Como a lesão é superficial, o USG é a modalidade diagnóstica preferida. A lesão é tipicamente vista como hipoecóica ou anecóica bem definida, massa cística em forma de salsicha ou vírgula, deitada superficial e medial ao osso púbico no canal inguinal, com realce acústico posterior por translucência.8 Os achados da RM incluem uma lesão cística bem definida, de parede fina, em forma de salsicha, que é hiperintensa em T2 e hipointensa em T1 na região inguinal.9 Entretanto, não foram realizadas investigações radiológicas pré-operatórias, como a USG e a RM neste caso. Conforme nosso protocolo, essas investigações não são obrigatórias para casos clinicamente diagnosticados, como hérnia ou hidrocele. Além disso, não estavam disponíveis à noite.
A exploração foi planejada devido à falta de instalações para laparoscopia durante as horas de folga. Uma abordagem laparoscópica envolvendo a reparação da malha pré-operitoneal transabdominal (TAPP) teria sido melhor neste caso, pois isso teria proporcionado uma visualização direta tanto dos anéis inguinais profundos quanto dos defeitos associados, além de permitir o tratamento cirúrgico da hérnia associada e a remoção do cisto.
O tratamento definitivo inclui a cirurgia aberta, que serve como diagnóstico e tratamento final. Como é comumente associada à hérnia inguinal, a dissecção deve ser realizada até o anel inguinal profundo, juntamente com alta ligadura do colo do saco peritoneal.10 Entretanto, a excisão laparoscópica de um cisto com correção da hérnia associada já foi mencionada na literatura.11
Conclusão
Para concluir, a hidrocele do canal de Nuck deve ser considerada como um dos diagnósticos diferenciais do inchaço da virilha na população feminina. O diagnóstico definitivo pode ser feito durante a cirurgia nos casos em que não há disponibilidade de USG e ressonância magnética.