Na manhã de 14 de maio de 1993, um nativo americano de 19 anos de idade estava viajando de carro pela região dos Quatro Cantos do Novo México, EUA – a área onde o Novo México, Arizona, Colorado e Utah se encontraram – quando ficou tão severamente sem fôlego que seus acompanhantes alarmados pararam em uma estação de serviço próxima para pedir ajuda. Por todas as medidas, o jovem, um maratonista competitivo de renome local, tinha estado de boa saúde anteriormente. Alguns dias antes, ele havia visitado um ambulatório por causa da febre e mialgia, foi tratado sintomaticamente, e estava bem o suficiente na manhã de 14 de maio para embarcar numa viagem de sua casa em Crownpoint, Novo México, para Gallup, Novo México. No entanto, quando a equipe da ambulância de resposta chegou, ele já havia desmaiado por causa da insuficiência respiratória. Ele foi levado para o departamento de emergência do Centro Médico Indiano Gallup, onde encontrou edema pulmonar florido, e onde, apesar dos esforços máximos de ressuscitação, ele morreu no departamento de emergência.
A equipe médica do departamento de emergência estava compreensivelmente desnorteada com o porquê de um atleta adolescente extremamente apto morrer tão rapidamente de edema pulmonar agudo. No Novo México, qualquer morte inexplicada, suspeita ou irregular é, por lei, relatada ao Escritório do Investigador Médico do Novo México. O oficial de plantão naquele dia em Gallup era um jovem investigador chamado Richard Malone.
Após chegar ao hospital e ouvir a narrativa clínica, Malone ficou assustado com a semelhança desta morte com outra morte que ele havia investigado algumas semanas antes na mesma instalação. Naquele momento, ele havia sido chamado após uma jovem mulher, também tribal Navajo, ter morrido de edema agudo de pulmão sem nenhuma pista clínica que apontasse para uma etiologia distinta. Malone tinha encaminhado o caso para um exame post-mortem a Patricia McFeeley, patologista da Universidade do Novo México que trabalhava em conjunto com o consultório do médico legista. McFeeley tinha relatado que a jovem tinha morrido de edema pulmonar que era evidente por exames grosseiros e microscópicos. O coração desta paciente estava estruturalmente normal, e os resultados dos testes serológicos e microbiológicos não eram reveladores.
A patologista estava reconhecidamente intrigada com o caso e tinha discutido o seu mal-estar com Malone. McFeeley estava novamente no trabalho em Albuquerque na manhã de 14 de maio, e quando Malone ligou e compartilhou suas idéias sobre a semelhança dos dois casos, ela prontamente concordou em realizar uma autópsia na pessoa falecida. Com isso, Malone dirigiu-se à sala de espera do departamento de emergência para se aproximar da família do jovem para obter autorização para transportar o corpo para o laboratório estatal em Albuquerque. O Sr. Malone esperava que ele tivesse que persuadir suavemente a família a concordar, porque o povo Navajo geralmente é resistente a qualquer ação que possa ser percebida como perturbadora para os recém-mortos. Quando ele conheceu a família reunida, ele ficou chocado com a história compartilhada por eles.
O paciente tinha estado a caminho de Gallup de sua casa, na pequena aldeia Navajo reserva de Crownpoint naquela manhã, para assistir a um funeral, que estava prestes a começar em um necrotério literalmente do outro lado da rua do Centro Médico Indiano. O funeral planejado era o de sua noiva, a mãe de 21 anos de idade de seu filho menor. A jovem, que também era uma corredora ativa, tinha morrido apenas dias antes em uma clínica de reserva rural periférica. Ela também tinha reclamado apenas de febre prévia e mialgia, e o declínio em sua saúde tinha sido tão precipitado na clínica remota que não havia tempo suficiente para transportá-la para uma instalação totalmente equipada com pessoal. Como Crownpoint está localizada na reserva Navajo e é governada por leis tribais e não estaduais, a clínica de lá não era obrigada a aderir aos requisitos de notificação do Novo México. Consequentemente, o escritório de Malone não tinha registro de sua morte ou das circunstâncias circunvizinhas. Malone reconheceu a relevância deste pequeno grupo de casos, e depois de actualizar rapidamente McFeeley por telefone, convenceu a família da jovem a permitir que os seus restos mortais fossem examinados em Albuquerque. Malone invocou a saúde de seu filho sobrevivente como um fator decisivo para convencer os membros relutantes da família a permitir que o estado prosseguisse com suas autópsias.
Após assegurar-se de que ambos os corpos estivessem seguros para o transporte, Malone procurou Bruce Tempest, o médico que serviu como diretor médico do Centro Médico Indiano Gallup. Enquanto ele ouvia o relatório de Malone, Tempest lembrou-se que ele tinha estado envolvido em pelo menos 2 consultas informais recentes com outros médicos que tinham cuidado de membros jovens, anteriormente saudáveis da tribo, que tinham morrido de forma dramática de uma misteriosa doença respiratória. Ambos os homens concordaram que era necessário tomar novas medidas imediatas. Decidiram que Malone procuraria informações nos registros do médico legista estadual, e que Tempest pesquisaria seus colegas clínicos na área dos Quatro Cantos para casos similares.
Os exames post-mortem dos dois novos pacientes do caso mostraram apenas edema pulmonar grave e inexplicável. Malone e Tempest rapidamente descobriram vários novos casos suspeitos dos meses anteriores e, em 17 de maio de 1993, o Departamento de Saúde do Novo México foi notificado de suas preocupações. As autoridades estaduais redigiram uma carta que foi enviada a clínicos na área de 4 estados do Arizona, Colorado, Novo México e Utah. A comunicação oferecia uma breve descrição dos casos até o momento e pedia que quaisquer casos semelhantes fossem relatados imediatamente a eles. A correspondência foi eficaz na identificação de vários outros casos potenciais.
Felizmente, logo depois, quando a imprensa leiga relatou que uma doença inexplicável estava matando jovens membros da tribo em toda a região dos Quatro Cantos, seguiu-se um quase pânico da população em geral. Os Navajo e Hopi foram evitados, desinviados dos eventos atléticos regionais, e feitos para se sentirem inoportunos em locais públicos. Os políticos foram pressionados a agir. No dia 28 de maio, na tarde de sexta-feira do fim de semana do Memorial Day, autoridades de saúde do Novo México entraram em contato com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), descreveram sua situação difícil e pediram assistência especializada.
Em poucas horas do chamado de ajuda, uma equipe de investigadores se reuniu e se mobilizou. Jay Butler, um epidemiologista experiente do Serviço de Inteligência Epidemiológica do CDC, foi designado como o líder. Dois jovens oficiais do Serviço de Inteligência Epidemiológica (Ronald Moolenar e Jeffrey Duchin) o assistiram. Menos de 24 horas após o grupo ter sido organizado, eles chegaram ao aeroporto de Albuquerque e foram transportados para o campus da Universidade do Novo México, onde se juntaram a eles membros da faculdade de medicina da Universidade do Novo México, médicos do Serviço de Saúde da Índia e vários outros oficiais de saúde estaduais e federais.
A primeira ordem de trabalho foi a definição de casos, e os oficiais de saúde concordaram em avaliar qualquer paciente da área que, a partir de 1 de janeiro de 1993, tivesse demonstrado evidência de infiltração bilateral inexplicável com hipoxemia associada. A equipe também avaliaria qualquer morte que tivesse ocorrido com edema pulmonar inexplicável. Mais de 30 casos suspeitos, com diferentes graus de informação clínica disponível, foram apresentados ao grupo. A assembléia evoluiu então para uma sessão de brainstorming, onde os participantes foram convidados a oferecer suas idéias sobre as possíveis etiologias do surto. Foram apresentadas várias ideias, desde o exótico até ao mundano. Peste, tularemia, antraz e várias outras doenças potenciais foram descartadas como possibilidades devido à falta de evidências corroborantes.
Ao final do longo fim-de-semana, o consenso foi de que o surto era o resultado de 1 de 3 causas possíveis. A primeira consideração foi a de um novo tipo de influenza viral, agressivo e anteriormente não reconhecido. A segunda era que uma toxina ambiental era o agente causador, o que era certamente plausível em uma área agrícola com um clima regulatório menos que ótimo e um histórico de testes de armas militares. A terceira possibilidade listada foi a mais fascinante: que um patógeno anteriormente não reconhecido foi a causa da epidemia (1).
Na terça-feira, 1 de junho, quinze membros da equipe do CDC iniciaram uma revisão meticulosa e in loco dos registros médicos. Eles também coletaram amostras de tecidos de casos suspeitos, que foram enviados para a sede do CDC em Atlanta, Geórgia, para análise imediata. Epidemiologistas entrevistaram famílias de pacientes e controle e realizaram inspeções detalhadas de suas casas e locais de trabalho.
Até sexta-feira, 4 de junho, cientistas da Seção Especial de Patógenos do CDC haviam testado IgM extraído de 9 pacientes com um painel de 25 amostras diferentes de estoque de vírus do laboratório do CDC. Os anticorpos de todos os 9 pacientes mostraram reactividade cruzada com cada uma de 3 espécies diferentes de hantavírus e com nenhum dos outros 22 vírus. Os hantavírus eram conhecidos por serem os agentes causadores de uma família de doenças de gravidade variável, conhecidas coletivamente como febre hemorrágica com síndrome renal (HFRS), que afetam pacientes do Hemisfério Norte desde a Escandinávia até a Península Coreana. As 3 amostras de hantavírus inicialmente testadas foram o vírus Hantaan, a causa da febre hemorrágica coreana; o vírus Seoul, o agente causador de uma forma de HFRS comum na Ásia; e o vírus Puumala, a causa de uma forma relativamente leve de HFRS no norte da Europa. Pouco tempo depois, as mesmas amostras foram encontradas para reagir cruzadamente com o vírus Prospect Hill, que era conhecido por infectar voles em Maryland mas nunca tinha sido isolado de tecido humano ou associado a doença humana (2).
Os membros da equipa de investigação tinham uma vasta experiência internacional em doenças infecciosas e conhecimento da epidemiologia e do curso clínico da SHIFRS. Sabia-se que a doença era causada por diferentes tipos de hantavírus e que era transmitida a humanos por inalação de vírus derramados em excrementos de roedores. A síndrome é caracterizada por uma enorme alteração da permeabilidade endotelial vascular, predominantemente no rim, com a perda de grandes quantidades de líquido intravascular no parênquima extravascular renal e no espaço retroperitoneal. O grau de depleção do líquido intravascular é tão grave que ocorre hemoconcentração, e os pacientes frequentemente têm aumentos pronunciados nas concentrações de hemoglobina e valores de hematócrito.
Os clínicos da equipe de investigação haviam notado altos níveis de hemoconcentração em vários dos casos potenciais e, à luz dos achados do CDC, suspeitavam que agora estavam lidando com uma nova doença de hantavírus. Esta conclusão foi um salto substancial de pensamento por várias razões. Na época, no Hemisfério Ocidental, os hantavírus eram reconhecidos como infectando apenas roedores, e nenhum caso de doença humana havia sido descrito. Além disso, os pacientes do grupo de estudo tinham poucas evidências de envolvimento renal; o órgão alvo predominante era o pulmão em todos os casos. Sem se preocupar com estas discrepâncias, alguns membros do grupo postularam, de forma profundamente presciente, que o surto foi causado por um hantavírus ainda não reconhecido que tinha como alvo o endotélio capilar pulmonar.
Agindo às novas informações, o CDC enviou uma equipe de armadilhagem de roedores para o Novo México. Durante a semana seguinte, ≈1.700 roedores foram capturados em locais de pacientes e controle. O roedor mais comumente capturado foi o Peromyscus maniculatus, o rato veado (3).
Correntemente, a Ramo Especial de Patógenos em Atlanta trabalhou febrilmente para descobrir o novo hantavírus. Em 10 de junho, utilizando a tecnologia de transcrição reversa por PCR, estes cientistas conseguiram obter uma seqüência a partir do segmento médio da cadeia de RNA do vírus suspeito. O Laboratório de Patologia Viral também identificou antígenos hantavíricos no endotélio do leito capilar pulmonar e outros tecidos (4). Menos de uma semana depois, em 16 de junho, a mesma equipe identificou uma sequência idêntica de vírus basepair, bem como uma prevalência de anticorpos hantavírus, de espécimes de camundongos Peromyscus maniculatus aprisionados no local (5). O vírus e seu reservatório de roedores haviam sido definitivamente identificados menos de 3 semanas após o CDC ter reunido sua força-tarefa.
O novo vírus provou ser difícil de ser cultivado, e só em novembro de 1993 é que as equipes do CDC e do Instituto de Pesquisa Médica de Doenças Infecciosas do Exército dos EUA (Fort Detrick, MD, EUA) foram capazes de cultivar o vírus. Sua recomendação inicial era nomear o vírus patogênico Muerto Canyon, depois de uma área envolvida na Reserva Navajo. O povo Navajo reagiu fortemente contra qualquer outra associação com a doença que tivesse levado a tantos preconceitos iniciais, e os anciãos tribais apelaram às autoridades para que reconsiderassem. Finalmente, o novo agente foi oficialmente chamado de vírus Sin Nombre (vírus sem nome).
Embora os cientistas da bancada estivessem identificando com sucesso o patógeno, epidemiologistas e clínicos estavam esclarecendo o curso clínico da nova síndrome reconhecida. Foram encontrados dezoito pacientes com evidência serológica ou PCR de infecção. Estes pacientes eram, na sua maioria, adultos jovens, com uma notável poupa dos extremos da vida. Os exames físicos foram notáveis para febre, taquipneia, taquicardia e hipotensão. O edema pulmonar grave era quase ubíquo, e a taxa de mortalidade no surto inicial excedeu 75%. Um padrão laboratorial distinto foi proeminente, caracterizado por hipoxemia, leucocitose com presença de imunoblastos periféricos, hemoconcentração com aumento acentuado de hemoglobina e hematócrito, trombocitopenia e aumento dos tempos de protrombina e tromboplastina parcial. O achado predominante na radiografia de tórax foi infiltrados parenquimatosos bilaterais. Um perfil hemodinâmico incomum também foi observado. Os pacientes nos quais haviam sido colocados cateteres de artéria pulmonar apresentaram redução severa do débito cardíaco e aumento acentuado da resistência vascular sistêmica, em associação com pressões normais ou baixas da cunha capilar pulmonar, consistentes com choque cardiogênico e edema pulmonar não cardiogênico. O exame histopatológico dos pulmões dos pacientes que morreram mostrou infiltração linfóide intersticial moderada com edema alveolar grave (4).
O notável trabalho do Grupo de Estudo sobre Hantavírus, descrevendo a síndrome pulmonar por hantavírus (SPH) recentemente definida, foi publicado na edição de 7 de abril de 1994 do The New England Journal of Medicine (6). Uma brilhante revisão editorial do esforço da equipe apareceu no mesmo número.
Saiu uma questão candente para a comunidade científica. Por que o surto ocorreu na Região dos Quatro Cantos, e por que aconteceu na primavera de 1993? Biólogos da Universidade do Novo México estavam estudando a população de camundongos veados naquela região naquela época. Eles descobriram que a população de ratos em 1993 era 10 vezes maior do que na primavera anterior. Trabalhando com uma equipe de cientistas ambientais, esses biólogos demonstraram que, devido ao aumento da umidade de um inverno El Niño, havia uma relativa abundância de vegetação primaveril na região dos Quatro Cantos que fornecia abrigo e alimento para a fauna regional. O consequente crescimento explosivo da população de roedores foi seguido por uma maior exposição humana ao vector do rato veado (7).