Le matin du 14 mai 1993, un jeune homme amérindien de 19 ans traversait en voiture la région de Four Corners au Nouveau-Mexique, aux États-Unis – la zone où se rejoignent le Nouveau-Mexique, l’Arizona, le Colorado et l’Utah – lorsqu’il est devenu si gravement essoufflé que les membres de sa famille qui l’accompagnaient, alarmés, se sont arrêtés dans une station-service voisine pour appeler à l’aide. Le jeune homme, un marathonien de compétition de renommée locale, était jusque-là en bonne santé. Quelques jours plus tôt, il s’était rendu dans un centre de soins ambulatoires en raison d’une fièvre et de myalgies, avait reçu un traitement symptomatique et était suffisamment en forme, tôt dans la matinée du 14 mai, pour entreprendre un voyage entre son domicile de Crownpoint, au Nouveau-Mexique, et Gallup, au Nouveau-Mexique. Cependant, à l’arrivée de l’équipe d’ambulanciers, il s’était effondré en raison d’une insuffisance respiratoire. Il a été transporté au service des urgences du Gallup Indian Medical Center, où l’on a constaté qu’il souffrait d’un œdème pulmonaire floride et où, malgré des efforts de réanimation maximaux, il est décédé au service des urgences.
Le personnel médical du service des urgences était naturellement perplexe quant à la raison pour laquelle un adolescent athlète extrêmement en forme mourrait si rapidement d’un œdème pulmonaire aigu. Au Nouveau-Mexique, tout décès inexpliqué, suspect ou autrement irrégulier doit, selon la loi, être signalé à l’Office of the Medical Investigator du Nouveau-Mexique. L’agent en service ce jour-là à Gallup était un jeune enquêteur nommé Richard Malone.
Après être arrivé à l’hôpital et avoir entendu le récit clinique, Malone a été surpris par la ressemblance de ce décès avec un autre décès sur lequel il avait enquêté quelques semaines plus tôt dans le même établissement. À l’époque, il avait été appelé après qu’une jeune femme, également membre de la tribu Navajo, soit décédée d’un œdème pulmonaire aigu sans qu’aucun indice clinique n’indique une étiologie distincte. Malone avait adressé ce cas pour un examen post-mortem à Patricia McFeeley, une pathologiste de l’Université du Nouveau-Mexique qui travaillait en collaboration avec le bureau du médecin légiste. McFeeley avait rapporté que la jeune femme était morte d’un œdème pulmonaire mis en évidence par des examens macroscopiques et microscopiques. Le cœur de cette patiente était structurellement normal, et les résultats des tests sérologiques et microbiologiques n’étaient pas révélateurs.
La pathologiste était certes perplexe face à ce cas et avait discuté de son malaise avec Malone. McFeeley était de nouveau au travail à Albuquerque le matin du 14 mai, et lorsque Malone l’a appelée pour lui faire part de ses réflexions sur la similitude des 2 cas, elle a accepté sans hésiter de pratiquer une autopsie sur la personne décédée. Sur ce, M. Malone s’est dirigé vers la salle d’attente du service des urgences pour approcher la famille du jeune homme afin d’obtenir la permission de transporter le corps au laboratoire d’État d’Albuquerque. M. Malone s’attendait à devoir persuader doucement la famille d’accepter, car les Navajos sont généralement réticents à toute action qui pourrait être perçue comme dérangeante pour les nouveaux morts. Lorsqu’il a rencontré la famille réunie, il a été choqué par l’histoire qu’elle partageait.
Le patient était en route pour Gallup depuis sa maison dans le petit village de Crownpoint, dans la réserve Navajo, ce matin-là pour assister à des funérailles, qui étaient sur le point de commencer dans une morgue littéralement en face du centre médical indien. Les funérailles prévues étaient celles de sa fiancée, la mère de son enfant de 21 ans. La jeune femme, qui était également une coureuse active, était décédée quelques jours plus tôt dans une clinique rurale périphérique de la réserve. Elle ne s’était plainte que d’une fièvre et d’une myalgie antérieures, et le déclin de son état de santé avait été si rapide dans la clinique éloignée qu’il n’y avait pas eu le temps de la transporter dans un établissement doté d’un personnel complet. Crownpoint étant située sur la réserve Navajo et régie par la loi tribale plutôt que par celle de l’État, la clinique n’était pas tenue de respecter les exigences de déclaration du Nouveau-Mexique. Par conséquent, le bureau de Malone n’avait aucune trace de son décès ni des circonstances qui l’ont entouré. Malone a reconnu la pertinence de ce petit groupe de cas et, après avoir rapidement informé McFeeley par téléphone, il a convaincu la famille de la jeune femme de permettre que sa dépouille soit examinée à Albuquerque. Malone a invoqué la santé de leur enfant en bas âge survivant comme facteur décisif pour convaincre les membres réticents de la famille de permettre à l’État de procéder à leurs autopsies.
Après s’être assuré que les deux corps avaient été sécurisés pour le transport, Malone a cherché Bruce Tempest, le médecin qui servait de directeur médical pour le Gallup Indian Medical Center. Alors qu’il écoutait le rapport de Malone, Tempest s’est souvenu qu’il avait participé à au moins deux consultations informelles récentes avec d’autres médecins qui avaient soigné de jeunes membres de la tribu, auparavant en bonne santé, qui étaient morts de façon dramatique d’une mystérieuse maladie respiratoire. Les deux hommes conviennent qu’une action immédiate est nécessaire. Ils ont décidé que Malone parcourrait les dossiers du coroner de l’État pour obtenir des informations, et que Tempest interrogerait ses collègues cliniciens de la région de Four Corners pour trouver des cas similaires.
Les examens post-mortem des 2 nouveaux cas-patients n’ont montré qu’un œdème pulmonaire sévère et inexpliqué. Malone et Tempest ont rapidement découvert plusieurs nouveaux cas suspects au cours des quelques mois précédents et, le 17 mai 1993, le ministère de la Santé du Nouveau-Mexique a été informé de leurs préoccupations. Les fonctionnaires de l’État ont rédigé une lettre qui a été envoyée aux cliniciens de la région des quatre États de l’Arizona, du Colorado, du Nouveau-Mexique et de l’Utah. La communication offrait une brève description des cas à ce jour et demandait que tout cas similaire leur soit immédiatement signalé. L’envoi a permis d’identifier plusieurs autres cas potentiels.
Malheureusement, peu après, lorsque la presse profane a rapporté qu’une maladie inexpliquée tuait de jeunes membres de tribus dans toute la région des Four Corners, une quasi panique de la population générale s’en est suivie. Les Navajos et les Hopis ont été mis à l’écart, désinvités des événements sportifs régionaux, et se sont sentis malvenus dans les lieux publics. Les politiciens sont poussés à agir. Le 28 mai, le vendredi après-midi du week-end du Memorial Day, les responsables de la santé de l’État du Nouveau-Mexique ont contacté les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ont décrit leur situation difficile et ont demandé l’aide d’experts.
Dans les heures qui ont suivi l’appel à l’aide, une équipe d’enquêteurs s’est réunie et s’est mobilisée. Jay Butler, un épidémiologiste expérimenté du service d’intelligence épidémique du CDC, a été désigné comme chef. Deux jeunes agents de l’Epidemic Intelligence Service (Ronald Moolenar et Jeffrey Duchin) l’assistent. Moins de 24 heures après l’organisation du groupe, ils sont arrivés à l’aéroport d’Albuquerque et ont été transportés par navette sur le campus de l’Université du Nouveau-Mexique, où ils ont été rejoints par des membres de la faculté de médecine de l’Université du Nouveau-Mexique, des médecins de l’Indian Health Service et divers autres responsables de la santé de l’État et du gouvernement fédéral.
Le premier ordre du jour était la définition des cas, et les responsables de la santé ont convenu d’évaluer tout patient de la région qui, à partir du 1er janvier 1993, avait montré des signes d’imagerie d’infiltrats bilatéraux inexpliqués avec une hypoxémie associée. L’équipe évaluerait également tout décès survenu à la suite d’un œdème pulmonaire inexpliqué. Plus de 30 cas suspects, avec divers degrés d’informations cliniques disponibles, ont été présentés au groupe. L’assemblée s’est ensuite transformée en une séance de remue-méninges, au cours de laquelle les participants ont été invités à donner leur avis sur les étiologies potentielles de l’épidémie. Diverses idées ont été avancées, allant de l’exotique au banal. La peste, la tularémie, l’anthrax et de multiples autres maladies potentielles ont été écartées en raison du manque de preuves corroborantes.
À la fin du long week-end, le consensus était que l’épidémie était le résultat d’une des trois causes possibles. La première possibilité était celle d’un nouveau type de grippe virale, agressive et non reconnue auparavant. La deuxième était qu’une toxine environnementale était l’agent causal, ce qui était certainement plausible dans une région agricole avec un climat réglementaire moins qu’optimal et un historique d’essais d’armes militaires. La troisième possibilité énumérée était la plus fascinante : qu’un agent pathogène jusqu’alors non reconnu soit à l’origine de l’épidémie (1).
Le mardi 1er juin, quinze membres de l’équipe du CDC ont commencé sur place un examen méticuleux des dossiers médicaux. Ils ont également obtenu des échantillons de tissus provenant de cas suspects, qui ont été envoyés par avion au siège du CDC à Atlanta, en Géorgie, pour une analyse immédiate. Les épidémiologistes ont interrogé les familles des patients et des témoins et ont procédé à des inspections détaillées de leurs maisons et de leurs lieux de travail.
Le vendredi 4 juin, les scientifiques de la Special Pathogens Branch des CDC avaient testé les IgM extraites de 9 patients avec un panel de 25 échantillons de stocks de virus différents provenant du laboratoire des CDC. Les anticorps des 9 patients ont montré une réactivité croisée avec chacune des 3 espèces différentes d’hantavirus et avec aucun des 22 autres virus. Les hantavirus sont connus pour être les agents responsables d’une famille de maladies de gravité variable, collectivement connues sous le nom de fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR), qui touchent les patients de l’hémisphère nord, de la Scandinavie à la péninsule coréenne. Les 3 échantillons d’hantavirus initialement testés étaient le virus Hantaan, à l’origine de la fièvre hémorragique coréenne, le virus Seoul, l’agent causal d’une forme de SDRH courante en Asie, et le virus Puumala, à l’origine d’une forme relativement légère de SDRH en Europe du Nord. Peu de temps après, on a constaté que les mêmes échantillons présentaient une réaction croisée avec le virus Prospect Hill, connu pour infecter les campagnols dans le Maryland, mais qui n’avait jamais été isolé de tissus humains ni associé à une maladie humaine (2).
Plusieurs membres de l’équipe d’enquête avaient une grande expérience internationale des maladies infectieuses et connaissaient l’épidémiologie et l’évolution clinique du SRFP. On savait que la maladie était causée par différents types d’hantavirus et qu’elle était transmise à l’homme par inhalation du virus excrété dans les excréments des rongeurs. Le syndrome est caractérisé par un énorme changement de la perméabilité endothéliale vasculaire, principalement dans le rein, avec la perte de quantités massives de liquide intravasculaire dans le parenchyme extravasculaire rénal et l’espace rétropéritonéal. Le degré de déplétion du liquide intravasculaire est si grave qu’une hémoconcentration se produit, et les patients présentent souvent des augmentations prononcées des concentrations d’hémoglobine et des valeurs de l’hématocrite.
Les cliniciens de l’équipe d’investigation avaient noté des niveaux élevés d’hémoconcentration dans plusieurs des cas potentiels et, à la lumière des résultats du CDC, ils soupçonnaient qu’ils avaient maintenant affaire à une nouvelle maladie à hantavirus. Cette conclusion était un saut de puce important pour plusieurs raisons. À l’époque, dans l’hémisphère occidental, les hantavirus étaient reconnus comme n’infectant que les rongeurs, et aucun cas de maladie humaine n’avait été décrit. En outre, les patients du groupe d’étude présentaient peu de signes d’atteinte rénale ; l’organe cible prédominant était le poumon dans tous les cas. Sans se laisser décourager par ces divergences, certains membres du groupe ont postulé, de manière profondément prémonitoire, que l’épidémie était causée par un hantavirus non encore reconnu qui ciblait l’endothélium capillaire pulmonaire.
Sur la base de ces nouvelles informations, le CDC a dépêché une équipe de piégeage de rongeurs au Nouveau-Mexique. Au cours de la semaine qui a suivi, ≈1 700 rongeurs ont été capturés sur les sites des patients et des témoins. Le rongeur le plus souvent sécurisé était Peromyscus maniculatus, la souris sylvestre (3).
Concurremment, la Special Pathogens Branch d’Atlanta a travaillé fébrilement pour découvrir le nouvel hantavirus. Le 10 juin, en utilisant la technologie de PCR par transcription inverse, ces scientifiques ont pu obtenir une séquence du segment moyen du brin d’ARN du virus suspecté. Le laboratoire de pathologie virale a également identifié des antigènes hantaviraux dans l’endothélium du lit capillaire pulmonaire et d’autres tissus (4). Moins d’une semaine plus tard, le 16 juin, la même équipe a identifié une séquence de paires de bases virales identique, ainsi qu’une prévalence d’anticorps anti-hantavirus, à partir de spécimens de souris Peromyscus maniculatus piégés sur le site (5). Le virus et son réservoir de rongeurs avaient été définitivement identifiés moins de 3 semaines après que le CDC eut réuni son groupe de travail.
Le nouveau virus s’est avéré difficile à cultiver, et ce n’est qu’en novembre 1993 que des équipes du CDC et de l’US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (Fort Detrick, MD, USA) ont pu le cultiver. Leur recommandation initiale était de nommer l’agent pathogène Muerto Canyon virus, du nom d’une zone concernée de la réserve Navajo. Le peuple Navajo a vivement réagi en s’opposant à toute nouvelle association avec la maladie qui avait suscité tant de préjugés au départ, et les anciens de la tribu ont demandé aux responsables de reconsidérer leur décision. Finalement, le nouvel agent a été officiellement nommé virus Sin Nombre (virus sans nom).
Pendant que les scientifiques de laboratoire identifiaient avec succès l’agent pathogène, les épidémiologistes et les cliniciens clarifiaient l’évolution clinique du syndrome nouvellement reconnu. On a découvert que dix-huit patients présentaient des preuves sérologiques ou PCR de l’infection. Ces patients étaient pour la plupart de jeunes adultes, avec une épargne notable des extrêmes de la vie. Les examens physiques étaient remarquables : fièvre, tachypnée, tachycardie et hypotension. L’œdème pulmonaire sévère était presque omniprésent et le taux de mortalité lors de la première épidémie dépassait 75 %. Les analyses de laboratoire ont révélé un profil particulier, caractérisé par une hypoxémie, une leucocytose avec présence d’immunoblastes périphériques, une hémoconcentration avec une augmentation marquée de l’hémoglobine et de l’hématocrite, une thrombocytopénie et une augmentation des temps de prothrombine et de thromboplastine partielle. La radiographie pulmonaire révèle principalement des infiltrats parenchymateux bilatéraux. Un profil hémodynamique inhabituel a également été observé. Les patients chez qui des cathéters d’artère pulmonaire avaient été placés présentaient une réduction importante du débit cardiaque et une augmentation marquée de la résistance vasculaire systémique, en association avec des pressions capillaires pulmonaires normales ou faibles, compatibles avec un choc cardiogénique et un œdème pulmonaire non cardiogénique. L’examen histopathologique des poumons des patients décédés a montré une infiltration interstitielle lymphoïde modérée avec un œdème alvéolaire sévère (4).
Le travail remarquable du groupe d’étude sur l’hantavirus, décrivant le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH) nouvellement défini, a été publié dans l’édition du 7 avril 1994 du New England Journal of Medicine (6). Un éditorial élogieux sur le travail de l’équipe est paru dans le même numéro.
Une question brûlante pour la communauté scientifique demeure. Pourquoi l’épidémie a-t-elle eu lieu dans la région des Four Corners, et pourquoi s’est-elle produite au printemps 1993 ? Il se trouve que des biologistes de l’Université du Nouveau-Mexique étudiaient la population de souris sylvestres dans cette région à cette époque. Ils ont constaté que la population de souris en 1993 était dix fois plus importante qu’au printemps précédent. En collaboration avec une équipe de scientifiques de l’environnement, ces biologistes ont démontré qu’en raison de l’humidité accrue d’un hiver El Niño, il y avait une abondance relative de végétation printanière dans la région des Four Corners qui fournissait abri et nourriture à la faune régionale. La croissance explosive de la population de rongeurs qui en a résulté a été suivie d’une augmentation de l’exposition humaine au vecteur souris sylvestre (7).