KAPITEL 31
Anatomi av det retropubiska utrymmet
Michael S. Baggish 
Mickey M. Karram
Gränserna för det retropubiska utrymmet (Retzius-utrymmet) är symphysis pubis framifrån, pubisramarna lateralt och sidoväggarna som består av pubisbenet och muskeln obturator internus. De främre delarna av det proximala urinröret och de extraperitoneala delarna av urinblåsan syns när det retropubiska utrymmet exponeras. Figur 31-1 visar vyn ovanifrån det retropubiska utrymmet. Observera att golvet i det retropubiska utrymmet utgörs av vaginalväggens fibrösa yttre beklädnad, den så kallade endopelvinska fascianan, den perivesikala fascianan och fibrer från levator ani-muskeln. Denna trapetsformiga struktur ger stöd åt det proximala urinröret och urinblåsan. Figur 31-2 visar en sagittal sektion av bäckenets normala anatomi. Figurerna 31-3, 31-4 och 31-5 visar hur utrymmet förhåller sig till urinblåsan, bäckenets sidovägg, överlåret och livmodern.
FIGUR 31-1 Bäckenets normala anatomi sett uppifrån. Observera hur det proximala urinröret och de extrapertionella delarna av urinblåsan exponeras genom det retropubiska utrymmet. Lägg märke till den trapezoidformade endopelvinska fascianan eller insidan av den muskulära delen av vaginalväggen. Fascian ger stöd åt den främre väggen.
FIGUR 31-2 Sagittalsektion av bäckenets normala anatomi. Observera hur de olika kärlen, nerverna och musklerna förhåller sig till blåsan och det retropubiska utrymmet. Notera nu att de yttre iliakala kärlen lämnar bäckenet under ligamentum inguinal strax lateralt till den översta delen av det retropubiska utrymmet, medan det obturatoriska neurovaskulära knippet passerar genom det retropubiska utrymmet för att lämna bäckenet genom obturatorkanalen.
FAKTUR 31-3 A. Kirurgisk anatomi av det retropubiska utrymmet. Observera att det proximala urinröret och blåsan vilar på den främre vaginalväggen med dess underliggande muskulära komponent, eller pubocervikal fascia. Vaginan fäster lateralt vid den vita linjen eller arcus tendineus fasciae pelvis. Santorinivenerna löper inom vaginalväggen och påträffas ofta vid kolposuspensionsprocedurer. Andra viktiga kärlstrukturer som kan påträffas i det här utrymmet är det obturatoriska neurovaskulära knippet, den avvikande obturatoriska artären och venen samt den externa iliakala artären och venen. B. Retropubiskt utrymme på en kvinnlig kadaver. Observera att rikligt retropubiskt fett vanligtvis påträffas vid den första dissektionen i utrymmet.
FIGUR 31-4 Livmodern (U) lyfts upp via en fundal (blå) sutur. Blåsan (B) hålls rakt uppåt via ett vitt stygn. Den sågade pubis-symphysen (P) är längst fram (anterior). Mons veneris (M) har skurits och slagits framåt anteriört.
FIGUR 31-5 A. Retropubiskt utrymme hos en levande patient. Pilarna pekar på de övre laterala delarna av utrymmet som noterar Coopers ligament. Under detta syns muskeln obturator internus på vardera sidan. Observera återigen det rikliga retropubiska fett som ofta ses i detta utrymme. B. Det retropubiska utrymmet har exponerats helt och hållet. En stor rak klämma placeras över urinblåsan. Ett navelband har placerats precis ovanför den uretrovesikala korsningen. Spetsen på en sond som är placerad i slidan sticker ut genom den inre projektionen av den högra anterolaterala fornix.
Fettvävnaden bakom symfysen mellan urinblåsan och blygdbenet kan försiktigt separeras genom trubbig fingerdissektion. Utrymmet utvecklas successivt från den övre till den nedre gränsen av skambandsfysen (se fig. 31-4, 31-5 och 31-6). Den laterala utvecklingen av det retropubiska utrymmet sträcker sig till det perivesikala utrymmet och slutar vid bäckenets sidovägg eller, mer exakt, vid muskeln obturator internus (fig. 31-7A-C och 31-8A, B). De laterala aspekterna av det retropubiska utrymmet är avgränsade i de dissektioner som visas i fig. 31-9A-F. Arcus tendineus har sitt ursprung i fascia obturator internus. Denna vitaktiga förtjockning av fascia obturatoria kan variera i sin utformning från en enkel linje till en önskeled eller en struktur med dubbla linjer. Muskeln pubococcygeus (levator ani) har i sin tur sitt ursprung från arcus tendineus. Den breda levator ani är en tratt nedåt i bäckenets djup. En del av levator ani utgår från den nedre kanten av pubis ramus på vardera sidan i nära anslutning till urinröret, där den spelar en nyckelroll i sfinktermekanismen för att upprätthålla urininkontinens (se fig. 31-8A, B). Vid den nedre delen av utrymmet finns den uretrovesikala korsningen, de anterolaterala vaginala hornen och levator ani-musklerna (se fig. 31-8A, B, 31-9A och 31-10). Den uretrovesikala korsningen och den större delen av urinblåsan är exponerade i Retzius-utrymmet. Dessa strukturer ligger på golvet i det retropubiska utrymmet (fig. 31-11A, B och 31-12). I nivå med det proximala urinröret noteras de pubourethrala (puboprostatiska) ligamenten; dessa är stiliserade i figur 31-3. De faktiska strukturerna löper från den bakre symphysis pubis till den pubocervikala fascian (endopelvinska fascian) i kontakt med det proximala urinröret på vardera sidan och anses vara nyckelstrukturer för upprätthållandet av kontinens (fig. 31-13A-D). Arcus tendineus fasciae pelvis, eller den vita linjen, sträcker sig från den bakre aspekten av symphysis pubis och fortsätter i en nedåtgående lutande riktning längs obturator internus-musikens fasciella marginal för att sluta vid ischiasryggen. Den pubocervikala fascians (endopelvinska fascian) fäste vid den vita linjen upprätthåller delvis stödet för den laterala vaginalväggen. Om fascia pubocervicalis lossnar från den vita linjen uppstår paravaginala defekter. Arcus tendineus kan ses tydligt (se fig. 31-9A-F). Det är ett fasciellt landmärke (se figurerna 31-11 och 31-12). Från den punkt där levator ani tar sitt ursprung från arcus svänger muskeln nedåt mot mittlinjen och utgör därmed en del av bäckenbotten (se fig. 31-8B
Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery