En ny förordning är på väg att störa riskdelningsrelationer inom den kaliforniska hälso- och sjukvården genom att avsevärt utöka de typer av enheter som licensierats av Kaliforniens Department of Managed Health Care (”DMHC”). Från och med den 1 juli 2019 fastställer den nya licensieringsförordningen från DMHC en ny omfattning av enheter och personer som för första gången kommer att kräva en Knox-Keene-licens för hälsoplaner. Hälso- och sjukvårdsorganisationer som är verksamma i Kalifornien och bär på finansiella risker måste prioritera att förstå konsekvenserna av den nya licensförordningen och utveckla en strategi för efterlevnad.
För att förstå den nya förordningen är det lämpligt att börja med en kort historik över hur den nuvarande kapitaliserade riskmiljön i Kalifornien uppstod. Knox-Keene Act, som antogs 1975, reglerade Health Maintenance Organizations (HMO) i Kalifornien som hälsoplaner som åtog sig att sörja för prenumeranternas hälsa i utbyte mot periodiska abonnemangsbetalningar. Den bakomliggande farhågan var det katastrofala perspektivet att en hälsovårdsplan skulle samla in pengar och ta risker på grundval av ett löfte om att täcka den framtida kostnaden för hälso- och sjukvårdstjänster och sedan bli insolvent och oförmögen att leverera, vilket skulle leda till att människor skulle bli utan täckning och tillgång till vård.
I Kaliforniens hälsovårds- och säkerhetslag definieras för närvarande ”plan för hälso- och sjukvårdstjänster” som ”varje person som åtar sig att ordna tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster till abonnenter eller inskrivna, eller att betala eller ersätta någon del av kostnaden för dessa tjänster, mot en förskottsbetald eller periodisk avgift som betalas av abonnenterna eller de inskrivna eller för deras räkning” (Cal. Health & Safety Code §1345(f)(1)). Enligt de nuvarande Knox-Keene-bestämmelserna, som övervakas av DMHC, måste enheter som definieras som ”planer för hälso- och sjukvårdstjänster” ansöka om och bedriva verksamhet under en av två typer av licenser:
- Knox-Keene-licenser med full service. Knox-Keene-licenser med full service utfärdas till enheter som tillhandahåller minst sex grundläggande vårdtjänster, t.ex. primärvård, sjukhusvård och hemsjukvård.
- Specialiserad Knox-Keene-licens Specialiserade Knox-Keene-licenser utfärdas till enheter som tillhandahåller endast en enda vårdtjänst, t.ex. tandvård eller psykisk hälsa.
Det är dessutom möjligt att båda licenskategorierna ovan kan falla under underkategorin ”begränsad”, även om detta inte uttryckligen anges i Knox-Keene-lagen eller i någon av DMHC:s föreskrifter. Begränsade eller begränsade Knox-Keene-licensinnehavare skapar inte sina egna försäkringsprodukter, utan bär i stället bara risken genom att ingå avtal och betala ersättningar med och för leverantörer. Begränsade Knox-Keene-licensinnehavare ingår inte avtal direkt med arbetsgivargrupper eller enskilda personer, utan ingår i stället delegerade riskrelationer där de täcker risker genom avtal med Knox-Keene-licensinnehavare som erbjuder globala riskprodukter till marknaden (dvs. arbetsgivare och enskilda personer).
Trots deras existens betraktades begränsade eller begränsade licenser tidigare inte som ett krav. Vissa sjukhus och oberoende läkarsammanslutningar (IPA) deltog, utan någon Knox-Keene-licens, i globala kapiteringsarrangemang, där den ekonomiska risken för att gå med på att tillhandahålla all hälso- och sjukvård för en abonnent mot en fast månadsbetalning överfördes från en reglerad försäkringsplan till de leverantörer som deltog i ett globalt kapiteringsarrangemang. Den reglerade försäkringsplanen skulle upprätta avtal för att betala sjukhus, läkargrupper eller båda en fast månadsavgift och sedan tilldela en grupp patienter till dessa enheter för fullständig patientvård. Detta gav leverantörerna en chans till stora vinster om den grupp patienter som tilldelades hölls friska och inte sökte eller tog emot sjukvårdstjänster under en viss månad. Det utsatte också leverantörerna för stora förluster om patientgruppen krävde stora mängder sjukvårdstjänster under en viss månad.
Problem uppstod med denna modell eftersom leverantörerna saknade den kompetens som krävdes för att på ett effektivt sätt bedöma och beräkna kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänsterna för de patienter som tilldelades dem. Många sjukhus och IPA:er hamnade i betydande ekonomiska svårigheter och vissa gick helt och hållet i konkurs till följd av detta.
För att råda bot på detta problem införde DMHC 2005 regler som krävde att ”riskbärande organisationer” (”Risk Bearing Organizations” (”RBO:s”) som ingick avtal med försäkringsgivare om att bära yrkesmässiga risker inom ramen för globala kapiteringsarrangemang, skulle rapportera finansiella mätvärden till DHMC så att DMHC kunde övervaka deras betalningsförmåga och ekonomiska hälsa. Även om RBO:s var skyldiga att rapportera finansiella uppgifter, lämnades denna rapportering och funktionen för korrigerande planer fortfarande till stor del till de licensierade försäkringsgivarna, eftersom Knox-Keene-lagen inte utvidgade DMHC:s räckvidd för att direkt reglera RBO:s verksamhet genom licensiering. Trots övervakningen fortsatte RBO:s att regelbundet misslyckas.
Utökad reglering av RBO:s kräver nu licensiering
Under 2018 agerade lagstiftaren återigen och antog de utökade licensieringskraven som träder i kraft den 1 juli 2019. Den nya regleringen lägger till att alla personer som tar ”global risk” måste skaffa sig en licens för att driva åtminstone en Restricted Knox Keene-licens. I den nya förordningen definieras begreppet ”förbetald eller periodisk avgift” som: ”(a)varje ersättningsbelopp, antingen i början eller i slutet av en förutbestämd period, för att ta på sig risken, eller för att låta andra ta på sig risken, att leverera eller ordna leverans av de avtalade hälso- och sjukvårdstjänsterna för abonnenter eller inskrivna som kan fastställas antingen i form av ett belopp eller i form av en procentuell andel av de besparingar eller förluster som enheten har del i” (28 C.C.R. 1300.49 (a)(4)).
Den expansiva definitionen av ”global risk” och ”förskottsbetald eller periodisk avgift” innebär att alla enheter eller personer som tar på sig kostnader för tillhandahållande av sjukhusvård i slutenvård, sjukhusvård i öppenvård eller sjukhusvårdstjänster (institutionell risk) och alla enheter eller personer som tar på sig kostnader för tillhandahållande av läkartjänster, sjukvårdstjänster eller apotekstjänster (yrkesmässig risk), oavsett om det rör sig om ett fast belopp eller en procentsats, sannolikt kommer att vara skyldiga att erhålla en Knox-Keene-licens för hälsovårdsplaner. Lagens syfte är att fånga upp de RBO:s som tidigare inte var licensierade och endast indirekt reglerade, och att låta dem omfattas av fullständig Knox-Keene-reglering. Syftet med kravet på licens är att kräva att vissa finansiella mått, t.ex. rörelsekapital och materiellt nettokapital, faktiskt uppfylls och inte bara rapporteras, vilket var fallet enligt 2005 års RBO-bestämmelser. Syftet med licensiering är också att se till att RBO:s har tillräcklig infrastruktur för att hantera, prognostisera och betala ersättningsanspråk från avtalade leverantörer i efterföljande led och att de har tillräcklig infrastruktur för klinisk vårdkoordinering och ärendehantering för att säkerställa en effektiv och lämplig vård. Följaktligen kommer RBO:s att behöva börja lämna in ansökningar innan den nya förordningen genomförs.
Den nya förordningen innehåller vissa undantag som kan beviljas av DMHC i första hand när det ligger i allmänhetens intresse att bevilja ett undantag och ett sådant undantag inte skulle vara till skada för skyddet av abonnenter, inskrivna eller personer som regleras av Knox-Keene-lagen. Denna breda formulering var avsedd att undanta i) offentliga institutioner som deltar i sådana planer som redan är starkt reglerade genom Medi-Cal waiver och andra program, och ii) ACO:er som har federala stadgar och rapporterar till CMS med jämna mellanrum enligt särskilda villkor i ACA.
Noterbart är att ett undantag måste sökas, och ansökningsprocessen för ett undantag är i princip densamma som ansökningsprocessen för Knox-Keene-licensen.
Framåtblickande
Den nya förordningen kommer endast att gälla för avtal som utfärdas, ändras eller förnyas den 1 juli 2019 eller senare. Hälso- och sjukvårdsorganisationer som är engagerade i riskbärande och riskdelande relationer, även för begränsade omfattningar av öppenvårdstjänster, måste utvärdera om de behöver ansöka om licenser eller om de kan hantera de nya efterlevnadskraven på kort sikt genom alternativa avtalsarrangemang.
Nelson Hardiman ger råd till hälso- och sjukvårdsorganisationer om efterlevnaden av Department of Managed Health Care-reglerna och erbjuder resurser för organisationer som berörs av den kommande utvecklingen av Knox-Keene-reglerna. För mer information om att erhålla licenser eller ansöka om undantag enligt den nya förordningen, kontakta Rob Fuller eller Jessica Weizenbluth på (310) 203-2800.
