Professor Syed Haq, ordförande för The Association of PDO Threads UK, diskuterar populariteten av trådbaserad teknik för att åstadkomma hudföryngring, hudförstramning och ansiktslyftning, samt behandling av andra kroppsdelar
En förbättrad förståelse för användningen av polydioxanon-trådar (PDO-trådar) som den viktigaste underliggande anordningen vid estetiska/kosmetiska icke-kirurgiska ingrepp, tillsammans med ett korrekt patienturval och den ökade erfarenheten hos kliniker i Storbritannien, har lett till att användningen av dessa trådar har ökat markant under de senaste fem åren. Detta har alltid lett till förbättrade patientresultat i allmänhet, även om tillämpningen av denna kraftfulla teknik måste tas i rätt sammanhang.
Vad är PDO?
PDO är en färglös, kristallin, biologiskt nedbrytbar syntetisk polymer som inte är baserad på djur. Kemiskt sett är den baserad på en polymerstruktur som består av flera upprepade eter-esterunderenheter. Den framställs genom ringöppningspolymerisering av monomeren p-dioxanon.
Den medicintekniska tillverkaren Ethicon använde först polydioxanon-suturteknik över hela världen under mer än ett decennium som ett sätt att stänga sår. I Sydkorea har polydioxanon upplevt en revolution med PDO-trådar som använts under de senaste sju åren både för ortopediska och kosmetiska
indikationer.
Historien om PDO-trådar
Historiskt sett går de tidigaste rapporterna om kirurgisk ansiktsföryngring så långt tillbaka som till 1911 av Koll et al. Användningen av endoskopiska malar och midface suspensioner rapporterades av Anderson och Lo et al. 1998, vilket banade väg för den framtida användningen av trådlyftande suturteknik som ett sätt att underlätta ansiktsförstoring på icke-kirurgisk väg. Det var inte förrän fyra år senare, 2002, som Sasaki och Cohen gav den första definitiva rapporten om malar fettkuddeförhöjning med hjälp av olika suturmaterial från polypropylen, polyglactin 910, Gore-Tex och Vicryl. Detta arbete fick ytterligare stöd 2002 när man använde icke-burna suturupphängningar med fixering av fascia temporalis för att åstadkomma en ökning av mittansiktet. Den första beskrivningen av suturupphängningar med taggtråd som kommersialiserades presenterades på 186 patienter av Sulamanidze et al. när Aptos beskrevs. År 2004 introducerades contour threads permanenta icke-absorberbara suturer för att förankra temporal fascia, som återigen härrörde från en polypropylenbas. Dessa taggtrådar var konfigurerade i ett spiralformigt mönster, men lyckades inte få genomslag på grund av deras ”permanenta” egenskaper.
PDO har en lång säkerhetshistoria inom kirurgi. I Sydkorea har polydioxanon använts i över sju
år i o rthopedi (för att behandla fro zen sho ulders, te nnis e lbow, go lfer’s e lbow, et c.) och i co smet ics
(för hudföryngring, hudtighte ning och ansiktslyftning). PDO-trådarnas popularitet kan tillskrivas polydioxanonets säkerhet, att det är lätt att sätta in trådarna, utmärkta reproducerbara och hållbara resultat, små bieffekter och den mycket låga förekomsten av komplikationer.
Förnyligen godkände den koreanska läkemedelsmyndigheten FDA 2011 användningen av absorberbara suturupphängningar med polydioxanon som indikation för lipolys, kollagenregenerering, neo-
vaskularisering i subcutis och dermis.
Varför använda polydioxanon?
Den största fördelen är att PDO är biologiskt nedbrytbart. Denna syntetiska polymer är mycket mångsidig och användes ursprungligen som en mono- eller multifilamenttråd. Biologisk nedbrytning av PDO sker genom en hydrolysprocess under en tidsperiod på mellan sex och åtta månader. Den huvudsakliga elimineringsmetoden är via njurarna.
Däremot introducerades för ett antal år sedan en poly-L-mjölksyrabelagd fin sutur med hjälp av dubbelriktade koner som ett sätt att ta itu med frågor om ansiktsföryngring. Silhouette Soft förs in i den subdermala vävnaden och i fettvävnaden. Ett antal problem med denna typ av teknik har identifierats; dess underliggande svaga draghållfasthet, problem med omplacering av konerna, granulombildning, ökad risk för hudveck, synlighet av konerna och bristande lipolys är begränsande faktorer.
Det huvudsakliga verkningssättet för polydioxanon i dermis trodde man först att det var helt och hållet beroende av skapandet av nytt kollagen genom en reaktion från en främmande kropp, vilket främjade sårläkning genom vävnadskontraktion. Denna traditionella syn på förkortning av kollagenet förklarade inte helt och hållet vad som hände på histologisk nivå. Howe och medarbetare identifierade 2006 att fibroblaster i subkutan vävnad uppvisar en större pleomorfism än vad som ursprungligen antogs vara ansvarig för cytoskelettomvandlingen, och detta framgick av en process som definieras som mekanotransduktion, där fibroblaster kan känna av, bearbeta och reagera på mekaniska stimuli i sin mikromiljö och på ett viktigt sätt reglera fysiologiska funktioner i närheten. Den övergripande effekten av detta är aktinpolymerisering efter matrisdeformation genom externa mekaniska stimuli. Det polymeriserade aktinet underlättar cellkontraktion och aktivering av mitogenaktiverade proteinkinaser (extracellulära signalreglerade kinaser 1 och 2 – ERK1/2) som i sin tur reglerar genuttryck, proteinsyntes, modifiering av den extracellulära matrisen, celldifferentiering och eventuellt främjar vävnadstillväxt.
De underliggande mekanismerna som definierar de regenerativa förändringar som sker i dermis och subcutis från polydioxanontrådar innefattar neokollagenes (bild 1C/E) från en reaktion på en främmande kropp (bild 1B), stimulering av mikrocirkulationen, ökad metabolism, lipolys, muskelavslappning och ökad vävnadsadhesion.
Sammanfattningsvis observeras en reaktion på en främmande kropp tillsammans med elastisk fibros runt det område där tråden har införts. Viktigt är att studier har visat att ökad täthet av trådar, som när de placeras antingen i flera lager och eller i nära anslutning till varandra, skapar en tätare strukturell stödram.
Indikationer
Avse det sätt på vilket trådarna placeras gör mångfalden bland de olika typerna av PDO-trådar som för närvarande finns tillgängliga att den erfarne och välinformerade klinikern kan ta itu med många av de estetiska frågor som kräver augmentation.
Indikationerna för PDO-trådar är följande:
1. Face Contouring
– Förbättring av kinderna
– Käklinje lifting
– Brow lifting
– Näsförstoring
2. Rynkdämpning
– Kråkfötter och periorbitala zonen
– Pannan
– Kinden
– Överläppen
– Volumisering
3. Hudföryngring-allmänt och av atrofiska ärr
4. Huduppstramning
5. Minskning av porernas storlek
6. Volymminskning (lipolys)
7. Hårföryngring
8. Halslyft
– Reduktion av dubbelhaka
– Platysmal relaxation-vertikal och horisontell
9. Muskelavslappning
– Masseter
– Glabella
– Soleus
– Corrugators
– Orbicularis (infero-lateral)
– Ryggen
10. Body contouring
– Uppstramning av överarmen och bröstet
– Uppstramning och minskning av buken
– Celluliter
– Knälyft
– Fotledsreducering
11. Vävnadsläkning och smärtkontroll
– Tendonopatier
För närvarande är olika knutlösa trådlyftanordningar som använder PDO populära på estetiska kliniker. Tråden bildar en V-form med delar som ligger utanför nålen/kanylen och den andra halvan inne i kalibern. Efter att ha infört nålen eller kanylen tar man helt enkelt bort nålen eller kanylen vilket resulterar i att tråden fixeras inuti huden utan förankring eller knutar.
Ett exempel på användning av flera monofilament PDO-trådar ger ett alternativt tillvägagångssätt för ansiktsaugmentering genom att inte använda kog PDO-trådteknik. Denna typ av tillvägagångssätt är vanligast i Sydkorea.
Fördelen med att använda monofilamenter underlättar ett snabbt och enkelt förfarande. Monofilament PDO-trådar används också för sårsuturering som kräver förlängd draghållfasthet. I allmänhet förblir polydioxanontrådar in situ och det tar ungefär sex månader innan de absorberas helt, vilket är längre än både Vicryl och Dexon, vilket ger en extra fördel vid estetisk augmentation. Användning av tandtrådar bör ske med försiktighet. Både en- och dubbelriktade kuggar har inneboende problem med glidning och gropning. Detta är mindre vanligt än med multidirektionella kuggar. Enligt min erfarenhet är den mest stabila lyftkuggan baserad på den tredimensionella projektionen. Detta ska för den oinformerade inte förväxlas med spiraltråden. 3D-koggtrådar ger ett utmärkt lyft av ansiktet eller halsen förutsatt att förankringspunkten är väl vald och att trådarna är placerade i nivå med den ytliga muskulära aponeurosen . Oavsett om det är mono/skruv eller kog, om PDO-trådarna placeras korrekt med avseende på vävnadsdjup och vektororientering bör patienten uppleva förbättrade kliniska förändringar under de första fyra månaderna.
Den viktigaste begränsningen av detta förfarande är att det endast är indicerat för en blygsam grad av slapphet i ansiktets mjuka vävnader. Noggrant patientval genom erfarenhet av midface lifting med hjälp av absorberbara 3D cog-suturer är effektivare än att använda taggiga bi- eller multidirektionella suturer. Orsaken till detta är att det finns bättre tekniker för fixering, användning av kombinationstrådar och att det finns bättre kuggar av bättre kvalitet. De mest gynnsamma anatomiska egenskaperna för absorberbar trådlyftning är lågt kroppsmasseindex, minimal fyllighet i mjukvävnaderna, starka underliggande benprojektioner för att stödja den förhöjda vävnaden och god hudkvalitet.
Många förändringar har ägt rum inom PDO-trådtekniken under de senaste tre åren. De kliniska indikationerna för användning verkar ständigt utvidgas. För närvarande verkar PDO-trådlyftning vara en genomförbar lösning för de patienter som antingen väljer att inte genomgå ett kirurgiskt ingrepp för att
lösa sina kliniska problem, eller för de patienter som befinner sig i kläm mellan de vanliga icke-kirurgiska och kirurgiska tillvägagångssätten. Jag tror att denna övergångsgrupp av patienter kommer att fortsätta att expandera – förutsatt att ytterligare studier genomförs med PDO-trådterapi som utforskar och levererar långsiktiga kliniska resultat utan att kompromissa med säkerheten. Därför är det ett grundläggande krav att standardisering av metoder, tekniker, utbildning och produktkvalitet står i centrum för rörelsen för PDO-trådterapi. Strikt tillsyn och inrättandet av ideella organisationer som Association of PDO Thread Therapy UK kommer att vara av största vikt för att se till att de högsta nivåerna av resultat och patientsäkerhet följs.