En manlig patient med sent insatt typ 2-diabetes har lagts in på sjukhus på grund av hyperglykemi och diabetiska fotsår till följd av att han inte tagit sitt metformin. Den här patienten har en lång historia av att inte följa sina mediciner på grund av biverkningarna. Enligt patienten fick metforminet honom att använda badrummet överdrivet mycket under hela dagen, vilket minskade hans allmänna livskvalitet. Därför har han avbrutit sitt metformin för flera veckor sedan, och han känner sig inte bekväm med att fortsätta med sin medicinering längre. Den farmaceut som deltog i patientens vård var ovetande om att patienten slutade med sin underhållsmedicinering. Patienten nämnde att han inte kände att han behövde ta upp sin oro över sitt plötsliga avbrytande av medicineringen med någon.
När en patient vägrar att ta sin underhållsmedicin som används för att behandla hans eller hennes kroniska sjukdom på grund av att han eller hon upplever de vanligaste biverkningarna är det onekligen ett stort etiskt problem för alla som är involverade i patientens vård. Följaktligen är det viktigt att identifiera vilka alla som är involverade och påverkas i den etiska frågan. I den här situationen är patienten till stor del berörd eftersom patienten gjorde ett självständigt val som värderade självbestämmande att plötsligt avbryta sin underhållsmedicinering, vilket oönskat ledde till ett mycket allvarligt och skadligt hälsoutfall. Därför är patientens autonomi, även känd som rätten till självbestämmande, grundläggande i detta fall. Den hälso- och sjukvårdspersonal, främst apotekaren, som är involverad i patientens vård berörs också, eftersom de kunde ha informerat patienten på lämpligt sätt i början av hans läkemedelsbehandling och hjälpt honom att uppnå optimal nytta av sitt metformin och nå sin bästa hälsa. Lyckligtvis har inga olagliga handlingar begåtts av de personer som är inblandade i detta fall. Eftersom det inte fanns någon tydlig terapeutisk allians mellan patienten och farmaceuten från deras första möte har farmaceuten i det här fallet inte uppfyllt sina moraliska skyldigheter att hjälpa till att forma patientens självständiga beslut och att bevara och förbättra patientens välbefinnande. Detta innebär därför att farmaceuten inte värderade välvilja, relation, pålitlighet eller vägledning som alla måste respekteras inom ramen för en yrkesetisk kod.
Det finns två genomförbara handlingsplaner som farmaceuten kan delta i detta scenario. En handlingsplan är att inleda ett samråd med patienten om hans medicinering, att utvärdera patientens medvetenhet om de komplikationer som följer med hans kroniska sjukdom och att diskutera vikten av att ta sin underhållsmedicinering.
Buerki och Votter (2002) uppmuntrar farmaceuter att genomföra patientkonsultationer i en privat miljö för att farmaceuterna ska kunna vara helt och hållet uppmärksamma på patienten under mötet med patienten.3 Detta kan onekligen implementeras i denna handlingsplan för att skapa en patientcentrerad miljö och för att vårda alla patienters bästa på ett konfidentiellt sätt enligt den etiska koden för farmaceuter.4 Farmaceuten kan samtidigt tillämpa den etiska koden för att etablera en kontakt med patienten genom att ge information på ett sätt som är förståeligt för patienten och genom att uttrycka sin empati för att känna igen patientens behov. Genom att vara empatisk kommer farmaceuten att kunna bekräfta sin förståelse för patientens omständigheter och anstränga sig för att avhjälpa patientens problem. Apotekaren kan också bedöma hur djup patientens kunskap om sin kroniska sjukdom och sin medicinering är. Patienten kommer förhoppningsvis att kunna fatta ett välgrundat beslut om sin hälsa i slutet av konsultationen i enlighet med vad som anges i medicinsk etik. Enligt Mitchell och Selmes (2007) förbättrar man följsamheten avsevärt om man erkänner patientens önskemål och farhågor, skapar förtroende och klargör fördelarna och riskerna med läkemedelsbehandlingen för patienterna.5 Därför kan tillvägagångssätt som att ha en öppen diskussion med den här patienten verkligen förbättra hans följsamhet till sin medicinering.
En annan handlingsplan kan vara att farmaceuten ger patienten möjlighet till en alternativ läkemedelsbehandling som kan ge färre biverkningar. Apotekaren kan åstadkomma detta genom att först kontakta patientens förskrivare. Apotekaren kan antingen direkt föreslå ett alternativt läkemedel till förskrivaren eller konsultera en annan kollega om ett alternativt läkemedel som är lämpligt för den här patienten och därefter föreslå den nya rekommendationen till patientens förskrivare. Farmaceuten måste göra detta med respekt för den andra hälso- och sjukvårdspersonalens värderingar och färdigheter i enlighet med den etiska koden för farmaceuter. 4 I denna handlingsplan erkänner farmaceuten altruistiskt att det är brådskande att föra fram patientens bästa genom att lösa patientens primära oro över biverkningarna av hans metformin.
I enlighet med Keszthelyi och Blasszauer (2003) är det viktigt att inte förse patienten med opålitlig information och falska förhoppningar, eftersom det är av avgörande betydelse att förtjäna patientens förtroende för att patienten i slutändan ska följa farmaceutens rekommendationer. 6 Därför måste farmaceuten agera sanningsenligt och ge patienten ärlig, men tillräcklig information om det nya läkemedlet och dess potentiella biverkningar. Apotekaren är i det här fallet mer accepterande inför patientens motstånd mot sin behandling. De skyddar patientens värdighet genom att låta patienten upptäcka sina egna hinder i en stödjande miljö och genom att på ett oaggressivt sätt följa patienten när det gäller hans bristande följsamhet.
Det mest optimala tillvägagångssättet för att lösa detta etiska dilemma skulle vara att farmaceuten följer den etiska koden för farmaceuter, vinner patientens förtroende och samarbete och därefter tar sig tid att förklara för patienten om hans kroniska sjukdom tillsammans med vikten av att ta sin underhållsmedicin. Genom att stödja patientens autonomi och utforska patientens ambivalens kan farmaceuten bidra till att minska motstånd mot behandlingen, försäkra patienten om att det är helt och hållet upp till honom och hjälpa patienten att reflektera över fördelarna och nackdelarna med att göra en förändring av sina hälsoval. Enligt Butterworth (2008) är ett patientcentrerat förhållningssätt det mest kritiska segmentet för att förbättra patientens hälsa och uppnå patientens följsamhet. 7 Detta tillvägagångssätt kommer att göra det möjligt för patienten att uppskatta och tro på farmaceuten som genuint vill förstå deras sjukdom och hjälpa dem att utforska sin osäkerhet inför en förändring. Denna plan är således nyckeln till att bygga upp den etiskt baserade läkemedelsvården på ett förbundets relationsbaserat sätt som kan påverka patientens autonoma beslutsprocess positivt.
Den andra handlingsplanen skulle kanske kunna fungera i denna situation endast om patienten bekräftar att han har problem med en viss biverkning som saknas i ett alternativt läkemedel. Att välja ett annat läkemedel kommer dock inte att undanröja risken för biverkningar, eftersom alla läkemedel har sin beskärda del av biverkningar. Huvudproblemet i detta fall är att patienten inte följer sin medicinering på grund av biverkningarna. Det är därför mycket troligt att patienten kommer att återgå till sina gamla vanor och inte heller ta den alternativa medicineringen med tanke på hans tidigare medicineringshistoria. Oavsett att patienten har sista ordet i sitt autonoma beslut, har patienten bara en liten del av friheten i sina beslut om sin medicinering om farmaceuten inte ingriper. Detta beror på att patientens informerade beslut till en början formas för honom av apotekarens agerande, vilket i hög grad beror på om patienten har fått information om sin medicinering eller inte. Clifford, Barber, Elliott, Hartley och Horne (2006) upptäckte alla att det finns många fördelar när en farmaceut uppfyller patienternas behov av råd och information om sin medicinering.8 Deras forskningsresultat visade att bristande följsamhet samt summan av patienter som rapporterade läkemedelsrelaterade problem var betydligt lägre hos dem som fick dessa tjänster från en farmaceut, och att dessa patienter hade en mycket positivare syn på och tro på sin medicinering än de som inte fick konsultation från en farmaceut. Därför skulle en patientcentrerad rådgivning från en farmaceut vara det mest effektiva sättet att förbättra den här patientens följsamhet till sin medicin.
I en sammanfattning av hur handlingsplanen kommer att genomföras kan farmaceuten, efter att farmaceuten har bedömt patientens kunskap om sitt metformin, sedan utbilda patienten om farorna med okontrollerade glukosnivåer och förvärrade fotsår. Genom att ge denna utbildning ökar farmaceuten patientens medvetenhet och tydlighet om den kroniska sjukdomen. Apotekaren kan också ge patienten råd om fördelarna med att ta metformin i samband med en måltid och vid samma tidpunkter varje dag för att minska de gastrointestinala biverkningarna, som också bör avta efter ett par veckors användning. När apotekaren har fått patientens förtroende kan han informera patienten om att hans vägran att ta sitt metformin var den främsta orsaken till de komplikationer av hans diabetes som ledde till att han blev inlagd på sjukhus. Med detta i åtanke skulle det vara viktigt att också låta patienten veta att det milda gastrointestinala problemet är mycket mindre skadligt och att patienten bör fortsätta sin nuvarande behandling för att förhindra en försämring av hans tillstånd. Apotekaren skulle dessutom kunna ge patienten råd om de stegvisa detaljerna i utbildningen i självhantering av diabetes, eftersom det är viktigt för att maximera effektiviteten av hans antidiabetiska läkemedel. Så småningom kommer patienten att övertygas om att apotekaren verkligen vill det bästa för honom.
Apotekaren kan också stöta på flera invändningar under mötet med patienten och måste inse att alla patienter inte kommer att reagera på samma sätt på den information de får. Det är viktigt att farmaceuten rutinmässigt tillämpar de etiska principer som kan hjälpa till att kringgå alla handlingar som kan äventyra deras engagemang för patientens bästa. Det är också viktigt att farmaceuten agerar med ett övertygat samvete. Som tidigare nämnts är det absolut nödvändigt att inte ge för mycket information eftersom detta kan försvaga patientens autonomi, vilket sedan kan leda till dålig följsamhet från patientens sida. Den information som ges till patienten om deras läkemedelsbehandling måste vara korrekt och lätt att förstå enligt den etiska kodexen för farmaceuter4 , men den får inte skapa rädsla eller panik eftersom det eventuellt kan skada patientens övertygelse om sin sjukvård ytterligare.
De etiska utmaningarna i samband med en patient som inte följer reglerna och som vägrar att ta sin medicin på grund av biverkningar är mångfacetterade för farmaceuter. Uppenbarligen måste en farmaceut alltid visa empati, uppmuntra autonomi och visa medkänsla när han eller hon har kontakt med patienten. Patientens förtroende för sin farmaceut är en viktig del av förhållandet mellan patient och farmaceut. Med tanke på att intresset för patientens välbefinnande är en av farmaceutens grundläggande egenskaper är farmaceutens slutgiltiga mål att patienten ska uppnå de maximala önskade effekterna av sin medicinering och att hjälpa till att lindra patientens oro för sin hälsa. Trots apotekarens bästa avsikter och ansträngningar är det dock inte alltid möjligt att uppnå dessa önskade effekter om patienten väljer att inte följa sin medicinering.1 Därför är det viktigt att apotekaren gör ett gott yrkesmässigt omdöme genom att upprätthålla de etiska principer som gäller inom hälso- och sjukvården och att leverera välgörande handlingar till alla patienter genom att respektera förhållandet mellan patienten och apotekaren.
1. Li SC. Faktorer som påverkar terapeutisk följsamhet: En genomgång ur patientens perspektiv. Therapeutics and Clinical Risk Management (terapi och klinisk riskhantering). 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Användning av den kliniska ramen för patientcentrerad medicin för att bättre uppskatta och utforska de många hindren för vård vid typ 2-diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. Etiskt ansvar i apotekspraktiken. Madison, WI: American Institute of the History of Pharmacy; 2002.
4. Code of Ethics for Pharmacists. American Pharmacists Association. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Varför tar patienterna inte sin medicin? Orsaker och lösningar inom psykiatrin. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Påverkan av patienters följsamhet till behandlingsriktlinjer. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patientcentrerad rådgivning är effektiv när det gäller att förbättra följsamheten till läkemedel. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.