Färdigheter för nyutexaminerade sjuksköterskor 3: hantera fel och misstag

Introduktion

Att göra ett kliniskt fel är en rädsla som de flesta sjuksköterskor har, särskilt nyutexaminerade sjuksköterskor (NQN). Alla gör dock misstag, av den enkla anledningen att vi är människor; ingen sjuksköterska kan säga att de aldrig har gjort ett misstag under sin karriär. Det finns dock olika typer av fel och vissa har mindre skadliga konsekvenser än andra. Det viktiga är hur vi förebygger dem och hur vi hanterar dem. I den här artikeln granskas de vanligaste misstagen inom sjuksköterskeyrket – att lära sig av dem är avgörande för att förbättra den operativa prestandan och öka patientsäkerheten. Den ger vägledning om hur man hanterar fel och varför det är viktigt att ta itu med dem.

För vanliga fel

Grober och Bohnen (2005) definierade ett medicinskt fel ”som en underlåtenhet eller en handling i planering eller utförande som bidrar eller skulle kunna bidra till ett oavsiktligt resultat”. Detta kan också vara tillämpligt på omvårdnad. De flesta sjuksköterskor kommer att höra talas om och diskutera att göra misstag och fel under sin karriär och rapportera incidenter och fel via Datix, det incidentrapporteringssystem som används i Storbritannien.

Under litteratursökningen för den här artikeln var det svårt att hitta publicerade arbeten om sjuksköterskefel; publikationerna fokuserade på medicineringsfel, och åsidosatte andra fel, som till exempel felkommunikation, som kan inträffa efter en underlåtenhet att bekräfta eller förtydliga medicinska ordinationer med en sjukvårdspersonal eller en underlåtenhet att helt enkelt be om hjälp. Från alla artiklar som granskades var budskapet att ta med sig hem detsamma: fel påverkar patientsäkerheten och säkerhet är en grundläggande aspekt av omvårdnad (Marques och Vinagre, 2018).

Fel eller misstag brukar klassificeras som händelser som kan förebyggas eller inte kan förebyggas (Brennan et al, 2004). I Storbritannien används termen ”near miss” för att beskriva en patient som har utsatts för en farlig situation när ingen skada eller skada uppkommer på grund av slumpen eller tidig upptäckt (Världshälsoorganisationen, 2005).

Händelser som kan förebyggas bör inte inträffa och kallas ofta ”never events” (aldrig inträffade händelser). Elliott et al (2018) definierade never events som allvarliga incidenter som kan förebyggas om nationella riktlinjer och rekommendationer finns tillgängliga och tillämpas av vårdpersonal. NHS Improvement publicerade en lista över aldrig inträffade händelser (ruta 1) tillsammans med en policy och ett ramverk för aldrig inträffade händelser (NHS Improvement, 2018a) för att hjälpa vårdgivare att leverera säker, högkvalitativ och medmänsklig vård som är ekonomiskt hållbar. Om en undvikbar händelse har inträffat har en överträdelse skett under vårdleveransprocessen och vägledningen/rekommendationerna har inte genomförts.

Från den granskade litteraturen verkar de vanligaste misstagen inom omvårdnad vara relaterade till:

• Medicinering;
• Dokumentation;
• Infektionsförebyggande och -kontroll;
• Missförstånd;
• Fall

Medicineringsfel

I Storbritannien finns det en tydlig process för läkemedelsadministration och läkemedelshantering som fastställs av Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2005). För varje läkemedel måste en sjuksköterska följa en stegvis process för att säkerställa en säker administrering. Detta gäller särskilt för kontrollerade läkemedel – i Storbritannien är det ett lagstadgat krav att två legitimerade sjuksköterskor måste kontrollera och underteckna receptet och kontrollera läkemedlet (namn, koncentration, utgångsdatum, eventuella tidigare biverkningar av läkemedlet eller allergier och beräkning) tillsammans; detsamma gäller också för de flesta organisationers lokala praxispolicyer för intravenösa läkemedel (Royal Pharmaceutical Society and Royal College of Nursing, 2019; RPS, 2005). Men trots denna strikta process sker det fortfarande misstag. Elliott et al (2018) uppskattade att 237 miljoner läkemedelsfel inträffar i England per år; dessa är inte begränsade till sjuksköterskor utan till all vårdpersonal vars roll innefattar läkemedelshantering. Några exempel är:

• Administrering utan giltigt recept;
• Fel dos, medicinering eller väg;
• Medicin som administrerats och som patienten var allergisk mot;
• Late/för tidig administrering;
• Fel patient;
• Fel medicinering;
• Obligatorisk medicinering;
• Underlåtelse att registrera;
• Fel beräkning.

Dessa kan sammanfattas som att de faller in i följande kategorier:

• Förskrivning;
• Transkribering;
• Dispensering;
• Administrering;
• Övervakning av patientens tillstånd/dokumentation (Jennings et al, 2011; Choo et al, 2010).

Läkemedelsfel är de mest utforskade och studerade (Hayes et al, 2015), kanske för att de kan förebyggas och har en direkt inverkan på patientsäkerheten samt sjuksköterskans prestationer.

Dokumentation

Dokumentation är en viktig aspekt av sjuksköterskepraktiken. Att hålla patienternas journaler uppdaterade och korrekta är en svår uppgift, särskilt under 12-timmarsskift, men det är sjuksköterskans ansvar att upprätthålla dokumentationen (Nursing and Midwifery Council, 2018). Några av misstagen kring dokumentation är:

• Orktiga registreringar;
• Missad information;
• Insättning mot fel patient (Smeulers et al, 2015).

Infektionsförebyggande och smittskydd

Infektionsförebyggande och smittskydd är en central angelägenhet i omvårdnadspraktiken eftersom infektionsrisken finns överallt och kan potentiellt skada patienter. (Khan et al, 2017). För varje uppgift bör sjuksköterskor tänka på att minimera infektionsrisken. Oavsett hur svår uppgiften är måste rutiner för förebyggande och kontroll av infektioner alltid följas för att garantera patientsäkerheten. Underlåtenhet att följa isoleringsprotokollet, bristande efterlevnad av handtvätt eller hygienrutiner, dålig användning av aseptisk non-touch technique procedur är alla fel som har rapporterats (Storr et al, 2013).

Missbruk

Sjuksköterskan är en del av en multidisciplinär vårdprocess och kommunikationen är viktig mellan varje disciplin för att säkerställa en säker patientvård (Randmaa et al, 2014). Förmågan att kommunicera korrekt och snabbt är en färdighet som sjuksköterskor förvärvar med erfarenhet. Några exempel på felkommunikation inom vården är:

• Fel information kommuniceras;
• Läkare tillkallas utan korrekt eller tillräcklig information [som de kan ge råd om;
• Fördröjd eskalering av information;
• Missförstånd mellan vårdpersonal (Greenberg et al, 2007).

Vi föreslår att alla nyutbildade sjuksköterskor använder NHS Improvement’s (2018c) SBAR-verktyg (situation, bakgrund, bedömning, rekommendation) som ger ett strukturerat tillvägagångssätt när de kommunicerar med sjukvårdspersonal eller andra medlemmar i det multidisciplinära teamet (ruta 2).

Fall

Det har gjorts mycket arbete om fall på sjukhus. Förhandsbedömning, riskbedömning och utbildning i manuell hantering är några av de rutiner som finns för att minska patientfall (Melin, 2018). Fall inträffar dock fortfarande och medför en hög potentiell risk för patientskador, särskilt hos äldre patienter (Zecevic et al, 2017). Som nyutexaminerad sjuksköterska är det, för att garantera patientsäkerheten, viktigt att:

• Genomföra en fullständig bedömning av patienten;
• Identifiera eventuella risker;
• Har på plats de protokoll och den utrustning som krävs för att garantera patientsäkerheten.

Om en patient tros löpa risk att falla och om sjuksköterskan inte kan tillhandahålla de nödvändiga förebyggande åtgärderna eller de hjälpmedel som behövs, tala med den ansvariga sjuksköterskan och dokumentera oron.

”Dölj aldrig ett misstag, eftersom detta äventyrar patientsäkerheten; att belysa ett fel gör det möjligt att rätta till det och håller patienten säker.”

Hantering och rapportering av misstag

Alla sjukhus har protokoll och riktlinjer för att hjälpa till med att förebygga och hantera misstag. Se den relevanta policyn för att vara medveten om vilka rutiner som gäller. Dubbelkolla alltid om du tvivlar på patientvård, rutiner eller dina kollegors agerande: Om du känner att något inte stämmer eller inte är logiskt, leta efter eventuella misstag eller fel. Du kan också be en kollega att kontrollera för att bekräfta dina tankar – en andra uppsättning ögon är alltid användbar.

Om ett fel upptäcks ska dina åtgärder vara i patientens bästa intresse och säkerhet. Om du till exempel upptäcker att ett infunderat läkemedel körs med fel hastighet, kontrollera att patienten är säker, räkna om hastigheten tillsammans med en annan kollega och korrigera administreringen med hänsyn till läkemedlets farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper (till exempel inotropa eller vasokonstriktiva läkemedel). När patientens säkerhet har fastställts måste händelsen eskaleras till den ansvariga sjuksköterskan. En utredning för att förstå varför misstaget inträffade bör äga rum och en rapport, t.ex. i Datix, bör skapas av den sjuksköterska som ansvarar för patientens vård. Rapporten innehåller olika viktiga uppgifter som kan hjälpa människor att lära sig av misstaget och hur man kan förhindra att det upprepas. Dölj aldrig ett misstag, eftersom detta äventyrar patientsäkerheten; att lyfta fram ett fel gör det möjligt att rätta till det och håller patienten säker.

Rapportera ett fel gör det möjligt att förstå hur och varför det inträffade (Wolf och Hughes, 2008). Syftet med rapporteringen är inte att lägga skulden på den person som gjorde felet, utan att förbättra praxis. Att känna till orsaken till felet en möjlighet att:

• förändra praxis;
• inrätta en handlingsplan för att se till att detta misstag aldrig kommer att hända igen (Johnstone och Kanitsaki, 2006).

Det bästa sättet att förhindra att misstag inträffar är genom förebyggande åtgärder. Men för att kunna förebygga misstag måste vi förstå deras orsaker; om det inte finns någon rapport kan detta inte göras. Att rapportera fel är en viktig aspekt av sjuksköterskans ansvarstagande.

Duty of candour är en lagstadgad skyldighet som kräver att alla vårdgivare inom hälso- och sjukvård och social omsorg för vuxna som är registrerade hos Care Quality Commission ska vara öppna mot människor när saker och ting går fel (CQC, 2015). General Medical Council och Nursing and Midwifery Council har tagit fram vägledning om hur man är ärlig och öppen och vad man ska göra när saker och ting går fel. Det finns fyra huvudsakliga steg att följa:

• Berätta för patienten när något har gått fel;
• Bevilja patienten en ursäkt;
• Erbjuda en lämplig lösning eller ett lämpligt stöd för att avhjälpa situationen (om det är möjligt);
• Förklara fullt ut för patienten vilka effekter det inträffade har på lång och kort sikt (GMC och NMC, 2015).

För att följa dessa steg bör nyutexaminerade sjuksköterskor tala med den ansvariga sjuksköterskan och/eller sin lärare

”Syftet med att rapportera är inte att lägga skulden på den person som begått misstaget, utan att förbättra praxis”

Slutsats

Fel och misstag kan förekomma inom omvårdnad, och det är viktigt att minska eller förebygga dem; rapporteringen hjälper till med att uppnå detta genom att identifiera mönster som kan rättas till. Sjuksköterskor ska aldrig vara rädda för att rapportera ett misstag och det är deras plikt att förbättra praxis och hålla sina patienter säkra. Det är mänskligt att göra misstag, men att inte rapportera dem är ett yrkesmässigt fel – göm dig inte, rapportera.

.