Introduktion
Nasal vestibulär stenos är inte bara ett estetiskt, utan även ett funktionellt problem för patienten.1 Den orsakas av en rubbning av den nasala vestibulära slemhinnan med sekundär proliferation av granulations- och fibrös vävnad.1,2 Olika orsaker förklarar utvecklingen av nasal vestibulär stenos, inklusive trauma, infektion och iatrogen skada på den vestibulära huden. Även om ett antal tekniker har beskrivits för att reparera vestibulär stenos,2-4 kan korrigering vara svår på grund av tendensen till sårkontraktur och recidiv. Här beskriver vi en sällsynt klinisk presentation av nasal vestibulär stenos efter käk- och ansiktskirurgi, som framgångsrikt behandlades med endoskopisk lysis av synechier, frigörande av vestibulära ärrbildning och nasal stent. Denna studie godkändes av den institutionella granskningsnämnden vid Pusan National University Hospital.
Fallrapport
En 18-årig man presenterades med epistaxis och multipla ansiktsskador, efter att ha fallit på en skarp kant på en trappa i berusat tillstånd. Datortomografi (CT) av ansiktet visade multipla frakturer vid höger infraorbitala kant, höger orbitalbotten och båda näsbenen med nässeptum. Patienten genomgick öppen reducering och intern fixering av infraorbitalkantens fraktur genom subciliärt snitt, korrigering av höger blåsbensfraktur, sluten reducering av näsbenets fraktur och primär stängning av ansiktssår på plastikkirurgiska avdelningen.
Tre månader senare remitterades han till otorhinolaryngologiska avdelningen på grund av en gradvis progredierande, bilateral nasal obstruktion. Fysisk undersökning avslöjade adhesioner i den nasala vestibulan som skymde cirka 70 % respektive 90 % av höger och vänster näshåla och orsakade en kosmetisk deformitet på grund av kollaps av det vänstra nasala alarbrosket (fig. 1). Preoperativ datortomografi bekräftade diagnosen nasal vestibulär stenos och nässeptumavvikelse till vänster (fig. 2). Patienten togs upp för kirurgisk korrigering i allmän anestesi. Efter lysis av de vestibulära adhesionerna med hjälp av en kniv och en mikrodebrider återgick nasal ala till det normala anatomiska läget. En endoskopisk undersökning avslöjade ytterligare synechier mellan den främre aspekten av de nedre turbinaten och nässeptum på båda sidor. De intranasala synechierna lades ner med endoskopisk hjälp, och septorhinoplastik utfördes också. Ett silastiskt ark placerades i båda näshålorna för att förhindra apposition av de två råa ytorna som en stent och fästes vid nässeptum med en 4-0 silkesnodd. Dessutom applicerades ytterligare en vingeformad stent för att skapa en tunnel mellan den laterala näsväggen och nässeptum (fig. 3). Tre veckor senare avlägsnades den nasala stenten och silastic sheet. Patienten förblev asymptomatisk under sex månaders uppföljning, med ett utmärkt kosmetiskt resultat och utan återfall av synechia (Fig. 4).
Preoperativa profiler och endoskopiska fynd. Frontal (A) och basal (B) vy visar linjära ärr i nasal dorsum och kollaps av det vänstra nasala alarbrosket. Nasal endoskopi visar vestibulär stenos som skymmer ca 70 % och 90 % av höger (C) respektive vänster (D) nasal vestibulum.
Preoperativa datortomografier av ansiktet. Axiala (A, B) och koronala (C, D) bilder visar mjukdelssynkier inom båda nasala vestibulen som orsakar en vestibulär stenos. Nasal septum avvikelse till vänster sida noteras.
Nasal stent. (A) En vingformad stent har den inneboende fjädereffekten. (B) Stentplaceringen ger ett mjukt tryck på den laterala näsväggen och septum, vilket skapar en tunnel däremellan.
Postoperativa profiler och endoskopiska fynd. Frontal (A) och basal (B) vy visar ett utmärkt kosmetiskt resultat. Nasal endoskopi vid postoperativ sex månader visar att höger (C) och vänster (D) nasal vestibulum är patenterade, utan tecken på restenos.
Diskussion
Nasal vestibulär stenos är en ovanlig men försvagande orsak till näsobstruktion.1 Den kan uppvisa alla grader av förträngning, från lätt stenos till fullständig atresi, och förekomma unilateralt eller bilateralt.5 Nasal vestibulär stenos börjar vanligtvis i de övre och laterala aspekterna av nasal vestibulum på grund av bristande stöd från alae jämfört med de mer styva septala och nedre laterala broskbenen. Även om den inledande händelsen vid nasal vestibulär stenos är en skada på det vestibulära slemhinnan, bidrar partiell eller cirkumferentiell ärrbildning i vestibulum till ytterligare kontraktionskrafter som tenderar att utplåna de cefala och laterala delarna av vestibulum och förvränga den slappa alarvingen.2 Förutom vävnadsförlust och ärrkontraktion bidrar det konstanta negativa tryck som alstras av inspiratoriska krafter på näsborren till att öka tendensen till kontraktion av det skadade vestibulumet.6 Vårt fall visade att iatrogena adhesioner efter maxillofacial rekonstruktiv kirurgi typiskt sett involverar den nasala vestibulan och den främre aspekten av den nedre turbinaten.
Diagnosen av vestibulär stenos är klinisk.1 Patienterna klagar över konstant unilateral eller bilateral nasal obstruktion. Fysisk undersökning bekräftar ett område med stenos i vestibulum. Associerad näsventilkollaps kan också ses vid vissa tillfällen. Dessutom kan adherenser sträcka sig över hela näshålan. Efter det att den nasala vestibulära stenosen har släppts bör därför endoskopiska undersökningar av hela näshålan utföras för att utesluta intranasal synechia.4 En datortomografi kan vara till hjälp för att bedöma tjockleken på det atretiska segmentet och eventuella andra associerade avvikelser i näshålan och bihålorna.1 I vårt fall identifierades en avvikelse av nässeptum och ytterligare synechia mellan den främre aspekten av den nedre turbinaten och nässeptum på båda sidorna.
Och även om olika tekniker har beskrivits för reparation av nasal vestibulär stenos kan behandlingen av denna deformitet vara svår på grund av tendensen till sårkontraktur och frekventa återfall. Tidigare kirurgiska behandlingsmodaliteter har fokuserat på lysis av adhesioner med hudtransplantation, slemhinnetransplantation eller lokala klaffar för att täcka den resulterande vävnadsdefekten.2,3,5 Dessa tekniker kan dock vara svåra på grund av den nasala vestibulens ringa storlek och den begränsade tillgången på donatorvävnad för rotation. Dessutom kan ytterligare intranasala snitt leda till ytterligare ärrbildning. Därför stöder nyligen genomförda studier hantering genom endoskopisk lysis, mitomycinapplikation och stentning med olika slangar.4,7 Nasala stents kan användas för att hålla isär den råa ytan, förhindra sammandragningar och stängning av den nasala luftvägen genom granulationer. I det aktuella fallet utfördes endoskopisk lysis av adhesioner med postoperativ stent framgångsrikt, och patienten förblev symtomfri efter mer än sex månaders uppföljning. Eftersom en vingeformad stent har en inneboende fjädringseffekt, tillämpades ett försiktigt tryck på den laterala näsväggen och septum, vilket skapade en tunnel däremellan. Dessutom är stentplaceringen tekniskt enklare och den ger stöd åt de yttre och inre näsventilerna.
Slutsats
Och även om iatrogen nasal vestibulär stenos är en sällsynt komplikation efter rekonstruktiv maxillofacial kirurgi måste otolaryngologer vara mycket noga med att undvika denna potentiella komplikation eftersom det är ett mycket svårt funktionellt problem att behandla. Detta kan dock korrigeras framgångsrikt med endoskopisk lysis av synekier och nasal stentning.
Intressekonflikter
Författarna deklarerar inga intressekonflikter.