Infraklavikulär brachialplexusblockering – landmärken och teknik för nervstimulering

Laura Clark

INLEDNING

Infraklavikulär brachialplexusblockering ger en blockering av armen under axeln. Till skillnad från det axillära tillvägagångssättet kan det utföras utan abduktion av armen, vilket gör det användbart för patienter med begränsad rörlighet i axeln. Det är lättare att placera en kontinuerlig kateter genom att det är mer tillgängligt och bekvämare för en kateter än axillan. Georg Hirschel anses 1911 ha utfört den första perkutana axillära blockaden eftersom han närmade sig plexus från axillan. Hans mål var att placera lokalbedövningsmedlet ovanpå det första revbenet via axillan. Han upptäckte efter sina egna dissektioner av plexus orsaken till axillärblockets ofullständighet och var den förste att beskriva att axillär- och muskulokutana nerver separerade från plexus mycket högre upp än i axillan. Nålarna i början av 1900-talet var dock inte tillräckligt långa för att nå detta område för att blockera dessa nerver.

För att råda bot på detta problem 1911 följde snart Diedrich Kulenkampffs supraklavikulära beskrivning. Han ansåg att hans teknik var säkrare och mer exakt än Hirschels, men efter inledande framgångar följde rapporter om komplikationer i form av pneumothorax. År 1914 beskrev Bazy hur man injicerar under nyckelbenet precis medial till coracoidprocessen längs en linje som ansluter till Chassaignac tuberkel. Nålens bana pekade bort från axillan, nära nyckelbenet, och ansågs innebära en liten risk för pleuraskador. Flera ändringar har gjorts under de följande åtta åren. Babitszky sade att ”det skulle vara överflödigt att diskutera det anatomiska förhållandet och tekniken mer ingående, eftersom det är brukligt att bekanta sig med anatomin i det aktuella fältet på kadaveret varje gång man tenderar att använda en obekant teknik”. Gaston Labat beskrev 1922 i huvudsak Bazys teknik på nytt i sin lärobok Regional anestesi, liksom Achille Dogliotti 1939. Tekniken tycktes dock försvinna i dunkelhet. Till exempel fanns infraklavikulär blockering inte med i Daniel Moores Regional Block 1981 eller Michael Cousins och Phillip Bridenbaughs Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management.

Prithvi Raj anses ha återinfört tillvägagångssättet 1973 med ändringar från de tidigare beskrivningarna. Han beskrev den initiala ingångspunkten vid nyckelbenets mittpunkt och riktade nålen lateralt mot axillan med hjälp av en nervstimulator. Hans uppgifter tydde på att tekniken praktiskt taget inte medförde någon risk för pneumothorax. och en mer fullständig blockering av den muskulokutana och den ulnara nerverna. Dessa resultat var dock inte reproducerbara i andra praktikers kliniska praxis. Kurt Whiffler beskrev 1981 det som idag brukar kallas coracoidblock. Injektionsstället var mycket nära det som beskrivs av Sims, men Whiffler ansåg att axeln borde tryckas ned med huvudet vridet till motsatt sida och armen abducerad 45 grader från bröstväggen för att få plexus närmare coracoidprocessen. För att uppskatta djupet av plexus identifierar man två punkter. Den ena är den punkt efter nyckelbenets mittpunkt där den subklaviära pulsen försvinner. Den andra punkten hittas genom att bestämma artärens högsta puls i axillan och placera tummen på samma hand på den främre ytan av bröstväggen som motsvarar den punkten. Dessa punkter kopplas samman, och nålen förs sedan in under och medial till coracoidprocessen på denna linje till det djup som plexus har uppskattats. Whiffler använde inte någon nervstimulator eftersom han ansåg att ”detta enklare tillvägagångssätt inte kräver någon nervstimulator”. Inkrementella injektioner användes till en total volym på 40 ml, varvid nålen drogs tillbaka 1 cm en till två gånger.

1983 beskrev Alon Winnie i sin bok Plexus Anesthesia flera infraklavikulära tillvägagångssätt, inklusive Rajs (1973), Sims (1977) och Whifflers (1981) tekniker, även om den inte ägnar något avsnitt åt infraklavikulärt block. Han konstaterar att ”ingen av de infraklavikulära teknikerna tycks erbjuda betydande fördelar jämfört med de mer etablerade perivaskulära teknikerna …” och dokumenterar än en gång att slidan kan tas in på vilken nivå som helst. Infraclaviculärt block vann popularitet på 1990-talet tillsammans med uppkomsten av regional anestesi. Oivind Klaastad utförde 1999 en undersökning med magnetisk resonanstomografi (MRT) och konstaterade att om man följde exakt den beskrivna metoden var nålen inte i närheten av strumpebanden. I ett betydande antal fall var navelsträngen caudad och posteriora till målet. Vidare var nålbanans kortaste avstånd till pleura endast 10 mm, och i ett fall träffade nålen pleura. Klaastad drog slutsatsen att ett mer lateralt tillvägagångssätt skulle göra det mer exakt och minska risken för komplikationer. Detta var faktiskt vad Raj hade funnit kliniskt och föreslagit i föreläsningar, men inte publicerat. Han hade ändrat nålens instickspunkt till att ligga på en linje mellan pulseringen av arteria subclavia och arteria brachialis och 2,5 cm från denna linje, som korsar den nedre gränsen av nyckelbenet. Detta är vad som vanligen kallas den modifierade Rajmetoden Fyra metoder kommer att beskrivas i detta kapitel: (1) vertikalt infraklavikulärt block som beskrivs av Kilka och medarbetare, (2) korakoidmetoden som beskrivs av Whiffler11 och modifieras av Wilson och medarbetare, (3) den modifierade Rajmetoden och (4) den laterala och sagittala metoden som beskrivs av Klaastad och medarbetare och som ofta används för ultraljud.

INDIKATIONER OCH KONTRAINDIKATIONER

Indikationerna för infraklavikulär blockering är desamma som för axillär blockering, men fullständig anestesi av armen erhålls från den nedre axeln till handen, vilket gör att den är tillämpbar för all kirurgi upp till, men inte inklusive, axeln. En tourniquet tolereras väl utan komplettering av den interkostobrachiala nerven. Bilaterala blockeringar kan utföras utan rädsla för att blockera frenikusnerven. Process coracoid och nyckelbenets landmärken är lätt att palpera även hos överviktiga patienter. Tekniken lämpar sig också för kontinuerlig kateterplacering och långvarig infusion. Förutom de obligatoriska kontraindikationerna för infektion på eller nära platsen eller befintlig koagulopati finns det inga blockspecifika kontraindikationer för infraklavikulärt block. Koagulopati är en relativ kontraindikation och baseras på förhållandet mellan risk och nytta.

FUNKTIONELL ANATOMI

Den relevanta anatomin illustreras i figur 1. Det finns uppdelningar när plexus brachialis korsar det första revbenet till det infraklavikulära området. De har sitt ursprung i stammarna och delar sig i främre och bakre divisioner, därav ursprunget till namnet division. De främre divisionerna försörjer vanligen böjmusklerna (som oftast är placerade främre) och de bakre divisionerna försörjer vanligen sträckmusklerna (som vanligen är placerade bakre). Plexus brachialis gör de flesta av sina stora förändringar i det infraklavikulära området på bara några få centimeter när den vrider och vänder sig från ett parallellt förlopp i nacken till att cirkumferentiellt omsluta artären axillär i det infraklavikulära området och avancera in i axillan som terminalnerver. Blandning av nerverna förekommer, och dess organisation kan vara ganska komplex. Figur 2 visar plexus brachialis förlopp från interscalene till det infraklavikulära området. De anatomiska termerna för strängarna är baserade med kroppen i anatomisk position och i förhållande till dess centrum; detta är inte hur plexus brachialis möts kliniskt. Många läroböcker innehåller tvådimensionella snarare än tredimensionella diagram av plexus i detta område, vilket bidrar till förvirringen. En gedigen förståelse av plexusens tredimensionella organisation är dock kanske den viktigaste faktorn för en framgångsrik blockad.

Divisioner, grenar, strängar och slutnerver

De främre divisionerna av den övre (C5 och C6) och den mellersta stammen (C7) förenas för att bilda den laterala strängen, som ligger lateralt till arteria axillaris och ytligast till den främre bröstkorgen. De främre delarna av den nedre bålen (C8 och T1) bildar den mediala strängen. Den ligger medial till arteria axillaris och är djupast från bröstväggen. Den posteriora strängen bildas av alla de posteriora divisionerna (C5 till T1) och ligger posteriort till artären strax under den laterala strängen. Cordarna slutar i terminalgrenar som är blandade nerver, som innehåller både sensoriska och motoriska komponenter. De är de muskulokutana, ulnariska, medianiska, axillära och radiella grenarna. Andra grenar lämnar också plexus innan terminalnerverna bildas. De är inte blandade och är unika genom att de är antingen sensoriska eller motoriska nerver. Dessa nerver behandlas ofta inte men är viktiga eftersom de motoriska grenarna kan stimuleras under utförandet av en blockering och vetskapen om var de har sitt ursprung hjälper till att avgöra var nålens spets ska placeras. I tabellerna 1 och 2 finns en förteckning över plexus brachialis grenar och deras innervation.

Note: Alla grenar från den mediala märgen bär C8- och T1-fibrer, och att de högre ryggmärgssegmenten i plexus brachialis (C5 till C6) tenderar att innervera muskler mer proximalt på den övre extremiteten, medan de lägre segmenten (C8, T1) tenderar att innervera mer distala muskler, t.ex. de i handen (T1). Anatomisk variation och sammanblandning av fibrer från både laterala och mediala strängar gör det omöjligt att med säkerhet säga vilken sträng som stimuleras med distal medianusnervsrespons.

KLINISK ANATOMI

En förenklad schematisk bild av plexus visas i figur 1. Detta diagram avbildar plexus som det faktiskt existerar och en mer klinisk representation av hur man stöter på det när man utför infraklavikulärt block. Som framgår av bilden är den bakre ledningen egentligen inte den bakersta ledningen utan ligger i stället mellan den laterala och den mediala ledningen. Den mest användbara anatomiska bilden är i sagittalplanet, enligt figur 3. I denna figur illustreras plexus brachialis på nivån för infraklavikulär blockad för att visa detta förhållande. Förhållandet som visas i figur 3 är till hjälp för att vägleda nålens placering när man utför denna blockering. Den sagittala vyn som visas här illustrerar strängarna i en närbild som omger artären.

När detta förhållande har lärt sig, är förmågan att ändra nålens riktningar för korrekt placering baserad på anatomin, och behovet av efterföljande passeringar för att uppnå en lyckad placering minskar. Det stråk som oftast möts först när man utför infraklavikulärt block är det laterala strået eftersom det är det mest ytliga. Strax bakom den laterala strängen finns den posteriora strängen, som ligger i nära anslutning till den laterala strängen men bara lite djupare än den laterala strängen. Den mediala strängen ligger faktiskt kaudalt eller under axillarartären, vilket kan ses i sagittalbilden i figur 3. Det schematiska diagrammet över navelsträngen i figur 4 visar den 90 graders vinkeln för nålens införande för den laterala och posteriora navelsträngen. Figuren illustrerar också närheten till artären och risken för att punktera artären när man försöker träffa den mediala navelsträngen. Plexusens anatomi varierar mycket mellan olika individer. MRI-studien av Sauter avslöjade att strängarna återfinns inom 2 cm från artärens centrum, ungefär inom två tredjedelar av en cirkel Figur 5.

Den laterala strängen

Den laterala strängen försörjer den laterala halvan av medianusnerven och de muskulokutana och pectoralnervens grenar (se tabellerna 1 och 2). Denna laterala del av medianusnerven är den motoriska innerveringen till underarmens böjmuskler, flexor carpi radialis, pronator teres (pronation av underarmen) och tummen thenarmuskel. Den ger sensorisk innervation för tummen till den laterala halvan av fjärde fingret inklusive de dorsala spetsarna. Det mest distala motoriska svaret skulle vara flexion av fingrarna eller flexion och opposition av tummen. Tummen har också motorisk innervation från nervus ulnaris, vilket kan vara förvirrande när man försöker tolka isolerade ryckningar i tummen. Nervus ulnaris försörjer adductor pollicis, flexor pollicis brevis och den första dorsala interosseusmuskeln. Dessa muskler adducerar tummen radialt. Flexor pollicis brevis hjälper till med oppositionen av tummen. Medianusnervens innervation av flexor pollicis longus, abductor pollicis brevis och opponens pollicis är de viktigaste flexorerna för opposition av tummen.

Muskulokutannerven har endast muskulära grenar ovanför armbågen och är rent sensorisk under armbågen då den övergår i den laterala antebrachiala kutana nerven. Det motoriska svaret är flexion av armbågen genom kontraktion av biceps och känsel i den mellersta till mediala delen av underarmen. Det anatomiska förhållandet mellan den muskulokutana nerven och korsbanden och den korakoidala processen är relevant för infraklavikulär blockering. Den skulle kunna betraktas som en gren eftersom den går ut tidigt, men den är mer som en terminalnerv eftersom den har sensoriska och motoriska innervationer. Variationer i plexus brachialis anatomi är vanliga. Eftersom den muskulokutana nerven oftast lämnar den laterala korsbandet ganska tidigt, anses stimulering av denna nerv vara en otillförlitlig indikator på stimulering av den laterala korsbandet. Den ligger ofta över den laterala märgen, som kommer att stimuleras när nålen avancerar djupare när den passerar den punkt där den muskulokutana nerven stimuleras. I figur 6 visas den laterala märgen med dess stimulerade handmotoriska svar.

Den bakre märgen

Den bakre märgen ligger precis djupt eller lägre än den laterala märgen. Axillarnerven, thoracodorsalnerven samt övre och nedre subscapularnerven är grenar från den bakre märgen. De är involverade i överarmens rörelse och axelns rörelse och rotation samt adduktion av axeln och abduktion av armen. Den gren som oftast påträffas är axillarnerven eftersom den ofta har separerats från navelsträngen före coracoidprocessen. Axillarnerven till deltoideus lyfter överarmen. Förutom sina grenar är den bakre märgen ansvarig för den kompletta radialnerven. De distala reaktionerna vid stimulering är abduktion av tummen och extension av handleden och fingrarna (figur 7). Muskeln brachioradialis innerveras av radialnerven och klassificeras som en extensor. Dess stimulering bör karakteriseras eftersom den kan förväxlas med ett svar från medianusnerven eftersom den faktiskt böjer armbågsleden. Armböjning med radiell avvikelse av handleden representerar stimulering av muskeln brachioradialis och ett bakre ledbandsrespons. Nålen bör justeras på nytt för att få ett mer distalt svar från radialisnerven.

Den mediala märgen

Den mediala märgen förgrenar sig i nervus ulnaris och den mediala halvan av nervus medianus. Förgreningar inkluderar den mediala pectoralnerven, den mediala brachialkutan och den mediala antebrachialkutannerven. Dessa grenar innerverar huden på de främre och mediala ytorna av underarmen till handleden. Nervus ulnaris innerverar halva fjärde och femte fingret, adductor pollicis och alla interossei, vilket resulterar i kontraktion av fjärde och femte fingret och adduktion av tummen. Stimulering av medianusnerven resulterar i böjning och känsel av de tre och ett halvt första fingrarna, opposition av tummen och känsel av handflatan (figur 8). Till skillnad från axillärblockaden kan svaren på stimulering av medianusnerven under infraklavikulärblockaden tänkas komma från antingen den laterala eller mediala märgen.

Klassiska studier av medianusnervens fibertopografi av Sunderland identifierade pronator teres-fibrer och flexor carpi radialis i den laterala roten, tillsammans med nerver till flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus och intrinsiska thenarmusklerna i den mediala roten. Studier av nervskador tyder också på att medianusfibrerna till fingerflexorerna troligen finns i medialmärgen och medialroten av medianusnerven. Med den vanligast förekommande plexusanatomin är det troligt att fingerböjning identifierar stimulering av den mediala navelsträngen (eller roten), men handledsböjning kan bero på stimulering av antingen den mediala eller laterala navelsträngen (eller roten). I tabellerna 1 och 2 sammanfattas strängarna, grenarna, terminalnerverna och deras motoriska stimulansrespons. På grund av den anatomiska variabiliteten och att medianusnerven blandas mellan den mediala och den laterala kordan anges samma reaktioner för båda nerverna. Utom i sällsynta varianter bärs ulnarnerven inom den mediala märgen. Läs mer om fördelningen av plexus brachialis i Functional Regional Anesthesia Anatomy.

LANDMARKER OCH TEKNIK

Allmänna riktlinjer

De beniga landmärken som används vid de flesta tillvägagångssätt är nyckelbenet, jugulafossan eller -klyftan, akromioklavikularleden och coracoida-processen, som avbildas i figur 9.

MODIFIERAD RAJ APPROACH

En liten mängd, cirka 5 mL eller mindre, lokalbedövningsmedel behövs för huden och den subkutana vävnaden. Man måste se till att undvika pleura genom att aldrig rikta nålen i medial riktning. Om plexus inte påträffas ska nålen dras tillbaka och omdirigeras sekventiellt med en faktor 10 grader i antingen cephalad eller caudad riktning. Om dessa manövrer inte är framgångsrika ska landmärkena bedömas på nytt innan man försöker göra ett nytt försök. Initiala inställningar på nervstimulatorn är 1,5 mA, med ett acceptabelt svar vid mindre än 0,5 mA. Distala motoriska svar (under armbågen) är att föredra. Den infraklavikulära blocket är ett block med stor volym, och 30 ml lokalbedövningsmedel är nödvändigt för att blockera hela plexus brachialis. Några vanligt förekommande lokalbedövningslösningar anges i tabell 3.

Patienten befinner sig i liggande ställning med huvudet bortvänt. Arteria subclavia palperas där den korsar nyckelbenet, eller så markeras nyckelbenets mittpunkt. Arteria brachialis palperas och markeras vid pectoralismuskelns sidogräns. En linje som förbinder dessa två punkter dras med nålen 2,5-3,0 cm under nyckelbensmitten i en 45-65 graders vinkel mot axillarartären (figur 10). Operatören står på motsatt sida till platsen för blockering. Huden infiltreras med lokalbedövningsmedel i huden och pectoralismuskeln. De två första fingrarna på den palperande handen förankrar huden vid insticksstället, och nålen förs fram i en 45-65 graders vinkel mot brachialpulseringspunkten eller parallellt med en linje som förbinder det mediala klavikularhuvudet med coracoidprocessen om pulsering inte kan kännas (figur 11). Om plexus inte påträffas ska nålen dras tillbaka och omdirigeras 10 grader cefalad eller caudad, beroende på den ursprungliga insticksvinkeln. Nålen får inte vid något tillfälle riktas medialt eller bakåt mot lungan.

VERTICAL INFRACLAVICULAR BLOCK

Det vertikala infraklavikulära blocket beskrevs av Kilka och medarbetare 1995. Landmärkena är mittpunkten på en linje från mitten av jugularisfåran och den ventrala processen av acromion (figur 12). Patienten ligger i ryggläge med underarmen avslappnad på bröstet och huvudet svagt vänt åt sidan.

• Nålinsättning sker i mitten av linjen från jugularfossan till akromioklavikularleden.
• Insatsen sker strax under nyckelbenet.

Nålen antar en 90 graders nålvinkel. En 50 mm nål används

En 50 mm nål förs in nära nyckelbenet i en vinkel på 90 grader (se figur 12). Lokalbedövning injiceras efter att ett distalt stimulus erhållits vid eller under 0,5 mA. Om nålen vid första genomgången inte träffar plexus, ändras endast vinkeln med bibehållande av samma plan med 10 grader caudad eller cephalad. Nålen riktas aldrig i medial riktning.

Adams beskrev en förbättrad framgångsfrekvens genom att flytta punktionsstället 1 cm lateralt. Frekvensen misslyckad blockering (definierad som behov av ytterligare analgetika eller sedering) minskade till 8,3 %, även om detta kan bero på patientens storlek. Med hjälp av ultraljudsbedömning visade Greher och medarbetare topografisk anatomi hos frivilliga och jämförde det klassiska tillvägagångssättet med en punktionsplats som bestämdes med hjälp av högupplöst ultraljud som lokaliserade plexus. Man fann en tydlig tendens till en mer lateral punktionsplats, särskilt hos kvinnor. De fann att när linjen från jugular fossa till acromion mätte 22,0-22,5 cm låg punktionsstället exakt i mitten av denna linje. Men för varje 1 cm minskning av längden på denna linje flyttades punktionsstället 2 mm lateralt från centrum och för varje 1 cm ökning flyttades punktionsstället 2 mm medialt.

KORACOIDTEKNIK (BLOCK)

Koracoidblocket som beskrevs av Whiffler11 1981 använde en nålsöppningsplats som oftast är sämre och medialt i förhållande till coracoidprocessen. År 1998 granskade Wilson MRT:er och lokaliserade en punkt 2 cm medial till coracoidprocessen och 2 cm caudad. Vid denna plats för hudintag kommer nålen vid direkt posteriort införande i kontakt med corden i ett genomsnittligt intervall på 4,24 cm ± 1,49 (2,25-7,75 cm) hos män och 4,01 ± 1,29 cm (2,25-6,5 cm) hos kvinnor. Såsom visas i figur 13 palperas den laterala spetsen av coracoidprocessen (inte den mediala kanten). Kapral19 beskrev 1999 ett lateralt tillvägagångssätt med patienten i samma position. Nålens instickspunkt ligger lateralt i förhållande till coracoidprocessens laterala spets. Efter att ha identifierat coracoidprocessen genom att röra vid benet dras den 7 cm långa nålen tillbaka 2-3 mm och leds vidare under coracoidprocessen 2-3 cm tills plexus brachialis nås. Det vanliga avståndet var 5,5-6,5 cm. Rodriguez beskrev sin serie korakoidblockeringar som närmare korakoidprocessen genom att göra sitt punktionsställe 1 cm inferior och 1 cm medial till korakoidprocessen. Han rapporterade en liknande framgångsfrekvens.

Den LATERALA OCH SAGITTALA TEKNIKEN LANDMARKER

2004 beskrev Klaastad och medarbetare denna teknik och testade den i en MRI-modell. Nålens instickspunkt är skärningspunkten mellan nyckelbenet och coracoidprocessen (se figur 2). Nålen förs 15 grader bakåt, alltid strikt i sagittalplanet intill coracoidprocessen samtidigt som den stöter mot klavikelns anteroinferiorkant. Alla nålriktningar i denna metod håller sig strikt till sagittalplanet genom denna korakoideusprotes. Den bakre och den mediala navelsträngen nåddes oftare än den laterala navelsträngen. Insticksdjupet bör inte vara större än 6,5 cm. Även om cordarna vanligtvis nås före den axillära artären och venen är det alltid möjligt att punktera dessa kärl samt den cefaliska venen.

Klaastad och medarbetare rapporterade att de ibland behövde föra in nålen mer än 6,5 cm (deras uppskattade maximala säkra djup) för att erhålla en tillfredsställande nervkontakt och har inte haft något fall av pneumothorax. Nålen kan stöta på ett kärl. Även om denna teknik ursprungligen användes med en nervstimulator har den blivit den föredragna metoden för användning med ultraljudslokalisering av plexus brachialis-strängarna. Cordorna ligger över och bakom axillarartären, oftast på ett djup av 4-6 cm. Även om det alltid är möjligt att punktera artären tycks denna metod undvika punktering av axillärkärlen eftersom strängarna påträffas cefalad till artären och 2-3 cm cefalad till pleurahålan. Användningen av ultraljud kan förbättra blockeringsframgången och minska morbiditeten jämfört med enbart nervstimulatorn.

SINGELINJEKTION VS MULTIPELINJEKTION OCH KONTINUERANDE TEKNIK

Singel stimulering har rapporterats ha framgångsfrekvenser från 82 % till 100 %. Gaertner och medarbetare jämförde enkel stimulering med stimulering av alla tre strängarna. Multistimulering tog något längre tid (9,0 vs 7,5 min). 2 av de 40 patienterna i multistimuleringsgruppen uteslöts dock eftersom tre strängar inte kunde lokaliseras inom 15 minuter. Ett distalt svar i handen eller handleden ansågs vara adekvat med 10 mL lokalbedövningsmedel injicerat på varje plats. I singelstimuleringsgruppen injicerades 30 ml lokalbedövningsmedel efter identifiering av ett enda svar från en sladd (figur 14). Även om deras totala framgångsfrekvens var låg för båda teknikerna (40,0 % för enkel stimulering och 72,5 % för multipel stimulering), rapporterade Gaertner och kollegor att multipel stimulering var betydligt mer framgångsrik än enkel stimulering. Mängden lokalbedövningsmedel, 30 mL, kan ha bidragit till den totalt sett lägre framgångsfrekvensen. Dessa forskare tillskrev dock huvuddelen av skillnaden i total framgång till den varierande definitionen av framgång i litteraturen.

Handkirurgi utgör en stor del av operationerna i dessa studier. De flesta handkirurgiska ingrepp kan utföras med två eller tre av nerverna till handen blockerade om de ligger i rätt fördelning av ingreppet. Gaertner och medarbetare ansåg att strängare kriterier borde användas. En fullständig motorisk och sensorisk blockering av alla nerver var nödvändig för deras kriterier för framgång jämfört med framgång definierad som att genomföra ingreppet utan komplettering eller behov av allmän anestesi. Ett exempel på detta kriterium visas av Rodriguez och medarbetare21 i en slumpmässigt kontrollerad studie där man jämförde injektion av 42 ml mepivacain med hjälp av en enkel-, dubbel- eller trippelinjektionsteknik. En betydligt mindre fullständig motorisk blockad konstaterades med enkel injektion jämfört med dubbel eller trippel injektion. Ingen signifikant skillnad hittades i grupperna med dubbla eller tredubbla injektioner. I en annan studie, där man jämförde enkel och dubbel stimulering, hade 22 % av gruppen med enkel stimulering ett muskulokutant eller axillärt svar.

Undersökarna uppger att rekommendationerna om att inte acceptera dessa svar baseras på en publicerad anekdotisk rapport om ett icke korakoidalt tillvägagångssätt. Dubbel injektion föreslogs vara den bästa balansen mellan effektivitet och komfort för patienterna och resulterade i kortare blockutförandetider och minskade kärlpunktionsfrekvenser jämfört med injektion med trippelstimulering. Deluze och medarbetare fann en liknande effektiv hastighet när de jämförde enkel stimulering med trippel stimulering genom att använda 40 ml 0,75 % ropivacain.

Kontinuerlig teknik

Det infraklavikulära blocket är väl lämpat för kontinuerlig nervblockering. Patientens komfort och katetersäkring är lättare att åstadkomma med en infraklavikulär kateter än med ett förband i axillärområdet. Om smärtans utbredning är i axillärnerven eller muskulokutana områden är chansen till konstant sensorisk blockad av dessa områden och smärtlindring större.

Alla tillvägagångssätt har utnyttjats med framgång med en kontinuerlig teknik, och det finns inga överväldigande bevis som gynnar ett visst tillvägagångssätt.

SAMMANFATTNING

Infraclavicularblocket är ett användbart alternativ till axillarblocket vid kirurgi av armen. Blocket är tillförlitligt för kirurgi och anpassningsbart till ultraljudsteknik och kan användas för kontinuerliga såväl som för single-shot-tekniker.

För en mer omfattande genomgång av infraklavikulärt block, se Ultraljudsstyrt infraklavikulärt plexus brachialis-block.

Hirschel G: Die Anasthesierung des Plexus brachialis bei Operationen der oberen Extremitat. MMW Munch Med Wochenschr 1911;58:1555-1556. Kulenkampff D: Anasthesie des Plexus brachialis. Zentralbl Chir 1911;8:1337-1350. Bazy L, Pouchet V, Sourdat V, et al: J Anesth Reg 1917;222-225. Från Zentralbl Chir 45, 1918. I Winnie AP: Plexus anestesi. Philadelphia, PA: Saunders, 1983, s 215-217. Labat’s Regional Anesthesia: Its Technique and Clinical Application, Philadelphia, PA: Saunders, 1923, s 223. Dogliotti AM: Anestesi: Narkos, lokal, regional, spinal. SB Debour: Chicago, 1939. Moore DC: Regional Block, 4th ed. Springfield, IL: Thomas, 1981. Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia, PA: Lippincott, 1980. Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D, et al. Infraclaficular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 1973;52:897-904. Sims JK: A modification of landmarks for infraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth Analg 1977;56:554-557. Whiffler K: Coracoidblock – en säker och enkel teknik. Br J Anaesth 1981;53:845. Winnie AP: Plexusanestesi. Philadelphia, PA: Saunders, 1983. Klaastad O, Lileas FG, Rotnes JS, et al. Magnetic resonance imaging demonstrates lack of precision in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Raj et al. Anesth Analg 1999;88:593-598. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular blockade. En ny metod för anestesi av den övre extremiteten: en anatomisk och klinisk studie. Anaesthesist 1995;44:339-344. Wilson JL, Brown DL, Wongy GY: Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomi som är viktig för coracoidtekniken. Anesth Analg 1998;87:870-873. Gelberman RH: Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, PA: Lippincott, 1991, s 1288. Sunderland S: The intraneural topography of the radial, median, and ulnar nerves. Brain 1945;68(pt 4):243-299. Weller RS, Gerancher JC: Brachial plexus block: ”Bästa” tillvägagångssätt och ”bästa” framkallade svar – var är vi? Reg Anesth Pain Med 2004;29:520-523. Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al: Lateral infraclavicular plexus block vs. axillary block for hand and forearm surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047-1052. Greher M, Retzl G, Niel P, et al. Ultraljudsbedömning av topografisk anatomi hos frivilliga tyder på en modifiering av infraclaviculärt block. Br J Anaesth 2002;88:621-624. Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muiz M, et al. En jämförelse mellan enstaka och flera injektioner när det gäller anestesiutbredning vid korakoid-infraklavikulärt brachialplexusblock. Anesth Analg 2004;99:1225-1230.
• Rodriguez J, Barcena M, Lagunilla J, et al. Ökad framgång med infraclavicular brachial plexus block med hjälp av en teknik med dubbla injektioner. J Clin Anesthesia 2004;16:251-256.

Klaastad O, Smith HG, Smedby O, et al. En ny infraklavikulär brachialplexusblockering: den laterala och sagittala tekniken, utvecklad genom studier av magnetisk resonanstomografi. Anesth Analg 2004;98:252-256.

• Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, et al. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-594.

Klaastad O, Smith H-J, Smedby O, et al. Svar på ett brev till redaktören. Anesth Analg 2004;99:950-951. Brull R, McCartney C, Chan V: A novel approach to the infraclavicular brachial plexus block: Erfarenhet av ultraljud. Anesth Analg 2004;99:950. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: Utvärdering av infraklavikulärt block via en modifierad metod av Raj-tekniken. Anesth Analg 2001:93:436-441. Jandard C, Gentili ME, Girard F, et al. Infraklavikulärt block med lateralt tillvägagångssätt och nervstimulering: Anestesins omfattning och biverkningar. Reg Anesth Pain Med 2002;27:37-42. Fitzgibbon DR, Deps AD, Erjavec MK: Selective musculocutaneous nerve block and infraclavicular brachial plexus anesthesia. Reg Anesth 1995;20:239-241. Rodriguez J, Taboada-Muiz M, Barcena M, et al. Median versus musculocutaneous nerve response with single-injection infraclavicuar coracoid block. Reg Anesth Pain Med 2004:29:534-538. Deluze A, Gentili ME, et al. A comparison of a single-stimulation lateral infraclavicular plexus block with a triple stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:89-94. Mehrkens HH, Geiger PK: Continuous brachial plexus blockade via the vertical infraclavicular approach. Anaesthesia 1998;53(Suppl 2):
19-20.

• Macaire P, Gaertner E, Capdevila X: Kontinuerlig postoperativ regional analgesi i hemmet. Minerva Anestesiol 2001;67:109-116.