Initial utvärdering och behandling av CNS-skador

När man anländer till akutmottagningen ska samma protokoll för förflyttning och hantering av patienten följas noggrant. Triagering av patienten vid ankomsten är en integrerad del av den första bedömningen, särskilt i en situation med flera olyckor. Huvudskador kan klassificeras enligt GCS-score som lindriga (GCS-score ≥14), måttliga (GCS-score ≤13 och ≥9) och allvarliga (GCS-score ≤8). Alla patienter med allvarliga skallskador bör anlända till akutmottagningen intuberade och ventilerade. Om en patient med allvarlig eller måttlig huvudskada anländer med oskyddade luftvägar ska omedelbara åtgärder vidtas för överföring till återupplivningsområdet. En patient vars tillstånd försämras bör också få vård i återupplivningsområdet.

ATLS-protokoll bör följas som för alla traumapatienter. Luftvägshantering och stöd för andning med skydd av hela ryggraden bör inledas eller fortsätta. Det är också viktigt att upprätthålla ett adekvat medelblodtryck för att upprätthålla ett adekvat CPP. Man har inte nått samförstånd om vilken typ av vätska som bör ges till sådana patienter, men majoriteten av vårdpersonalen ger kolloider till en början.

Undersökningen av en patient med huvudskada bör vara lika grundlig som för alla andra patienter och bör ta hänsyn till patientens kliniska tillstånd och de särskilda aspekterna av olyckan. Titta särskilt efter egenskaper som tyder på en skallbasfraktur, enligt följande:

• Rackaonögon

• Battle sign (efter 8-12 h)

• CSF rhinorrhea eller otorrhea

• Hemotympanum

Med ansiktsfrakturer, auskultera karotiderna för ljud, vilket indikerar eventuell karotisdissektion.

En fullständig neurologisk undersökning bör följa. Titta särskilt efter följande:

• Visusskärpa hos en alert patient

• Pupillära ljusreflexer, både direkta och konsensuella

• Retinal avlossning eller blödningar eller papillödem

• Spinal ömhet och, om patienten är samarbetsvillig, rörelser i extremiteterna

• Motoriska svagheter, om möjligt, och grova sensoriska brister

• Reflexer, plantarrespons

Glöm inte bort att omvärdera patienterna med täta intervaller eftersom deras neurologiska tillstånd kan förändras snabbt.

Mindre skallskador

Efter att ha tagit upp anamnesen och utfört den första undersökningen av patienter med mindre skallskador (dvs. GCS poäng ≥14), bedöm om en skallröntgenundersökning är indicerad. Indikationer för skallröntgen är följande:

• Historia av medvetandeförlust eller minnesförlust

• Skalpskada (till ben eller > 5 cm)

• Våldsam mekanism för skada

  .

• Persisterande huvudvärk och/eller kräkningar

• Signifikanta maxillofaciala skador

Om de radiografiska fynden inte är anmärkningsvärda, kan patienten skrivas ut hem med instruktioner om huvudskada. Patienten bör dock läggas in om det uppstår svårigheter vid bedömningen, som i följande fall:

• Möjligt drog- eller alkoholbruk

• Epilepsi

• Självmordsförsök

• Genomgångna neurologiska tillstånd (t.ex, Parkinsons sjukdom, Alzheimers sjukdom)

• Patient som behandlas med warfarin eller som har en koagulationsstörning

• Misslyckande av ansvarig vuxen att övervaka

• Någon osäkerhet i diagnosen

Om x-röntgenfilm avslöjar CNS-skada, som visas i bilderna nedan, ska patienten läggas in på sjukhus och helst få en datortomografi av huvudet utförd.

Inledande utvärdering och behandling av CNS-skada. Linjär okcipital skallfraktur (pil).
Initial utvärdering och behandling av skador på CNS. Nedtryckt skallfraktur (pil).
Initial utvärdering och behandling av CNS-skada. Frontala kontusioner på huvudets datortomografi (pil).

Sannolikheten för intrakraniell patologi efter en skallskada ökar avsevärt med försämrat medvetande och förekomst av en skallfraktur. Se bilden nedan.

Initial utvärdering och behandling av CNS-skada. Sannolikhet för intrakraniellt hematom efter skallskada.

Måttliga skallskador

Alla patienter med måttlig skallskada (GCS score ≤13 och ≥9) bör genomgå datortomografi av huvudet och bör läggas in på sjukhus. Om resultaten av datortomografin avslöjar skador på CNS är det absolut nödvändigt att remittera patienten till en neurokirurgisk enhet. Om resultaten av datortomografin inte är anmärkningsvärda måste patienten läggas in för observation. En patient med en måttlig skallskada och normala datortomografifynd bör förbättras inom några timmar efter intagningen. Om ingen förbättring noteras ska CT-skanningen upprepas.

När patienter med lindriga eller måttliga skallskador utan intrakraniell patologi läggs in gäller följande riktlinjer:

• Neurologiska observationer ska utföras varannan timme. Patienten ska inte ta något genom munnen tills han eller hon är alert.

• Börja intravenös administrering av 0,9 % natriumkloridlösning (plus 20 mmol kaliumklorid om patienten kräks).

• Mildare smärtstillande medel (t.ex. paracetamol, kodeinfosfat) och antiemetika kan ordineras vid behov. Undvik fenotiaziner eftersom de kan sänka anfallströskeln.

Svåra skallskador

Efter stabilisering bör patienter med svåra skallskador (GCS poäng ≤8) genomgå en datortomografi av huvudet. Neurokirurgisk remiss är absolut nödvändig för hantering av intrakraniell patologi och ICP. Vidta omedelbara åtgärder för att sänka ICP. Om resultaten från datortomografin tyder på diffus hjärnskada och/eller intrakraniell patologi kan enkla åtgärder vidtas för att sänka ICP fram till överföringen till neurokirurgisk enhet, enligt följande :

• Huvudet ska höjas (30-45°). Håll nacken rak och undvik att begränsa det venösa återflödet.

• Håller normovolemi och normalt blodtryck (medelblodtryck >90 mm Hg).

• Ventilera till normokapni och undvik hypokapni (PCO2 >3,5 kPa).

• Använd lätt sedering och analgesi (t.ex. kodeinfosfat på 30-60 mg IM q4h).

• Överväg administrering av mannitol (1 g/kg IV omedelbart), men kontakta neurokirurgisk registrator först.

Akuta kirurgiska behandlingar

Akuta kirurgiska behandlingar på akutmottagningen bör inte vara nödvändiga i områden med väletablerad neurokirurgisk vård. Om omedelbar neurokirurgisk vård inte är tillgänglig kan det dock vara nödvändigt att göra explorativa borrhål. Det är inte troligt att det finns tillgång till datortomografi och därför är klinisk skicklighet mycket viktig under dessa omständigheter. Grävhål görs i första hand i diagnostiskt syfte eftersom de flesta akuta hematomerna är för stelnade för att kunna avlägsnas genom hålet och det vanligaste intrakraniella hematomet är subduralt snarare än extraduralt. Genom att göra grävhål kan man dock uppnå en blygsam dekompression, och i idealfallet bör läkaren vara beredd att gå vidare till en fullständig traumakraniotomi. I vilket fall som helst bör inget sådant förfarande genomföras om det inte har godkänts av den remitterande neurokirurgiska enheten.

Kriterierna för explorativa borrhål är följande:

• Ingen CT-scanningsanläggning är omedelbart tillgänglig.

• Ingen neurokirurgisk remisscentral är omedelbart tillgänglig.

• Patienten försämras snabbt, den ena pupillen är fixerad och vidgad och patienten reagerar inte på mannitol.

• Patienten är döende till följd av hjärnstamsbråck.

Placera borrhål längs den möjliga linjen för en traumakraniotomi och på sidan av den pupill som utvidgar sig eller den pupill som utvidgade sig först (om det är känt). Börja precis framför örat (1-1,5 cm) och ovanför zygomatiska bågen. Om inget hematom påträffas bör man överväga att öppna dura, särskilt om en blåaktig missfärgning tyder på ett subduralt hematom.

Ryggmärgsskador

Den stora majoriteten (>70 % hos vuxna och >60 % hos barn) av ryggmärgsskador involverar halsryggen, den mest rörliga delen av kotpelaren. Hos barn är det vanligare att den övre halsryggen (mellan C2 och bakhuvudet) skadas, medan det hos vuxna är den mellersta till nedre halsryggen som är den vanligaste skadan. På grund av sannolikheten för ryggradsskador bör alla patienter som råkar ut för ett trauma behandlas som om de har en potentiell ryggradsskada tills röntgenologiska och kliniska bevis visar något annat. Omedelbar immobilisering av halsryggen i lämplig krage och omedelbar immobilisering av resten av ryggraden på en spinalbräda är lämpligt.

Bildtagning av ryggraden bör inkludera åtminstone vanliga röntgenfilmer av halsryggen (anteroposterior och lateral, en peg-vy och med C7-T1-övergången synlig). När en ryggradsskada är starkt angiven, det vill säga på grund av skadans sätt eller på grund av indikativa fynd på röntgenfilmen, bör en datortomografi av ryggraden utföras härnäst.

Hantering

När patienten anlände till akutmottagningen bör han eller hon ha placerats på en skyddande ryggradsbräda. Fullständig klinisk undersökning och bedömning bör följa den initiala stabiliseringen. Akta dig för nacksträckning om intubation är nödvändig. Kontrollera palperbara steg över hela ryggraden under den sekundära undersökningen. Kontrollera om det finns kliniska tecken på ryggmärgsskada. Glöm inte blåsan (kateterisering kan vara nödvändig). Var medveten om risken för spinal chock, det vill säga hypotension på grund av förlust av sympatiktonus som är förknippad med bradykardi. Vätsketillförsel för att korrigera obalanser, med eller utan tillsats av pressorer, är nödvändig för att upprätthålla ett genomsnittligt arteriellt tryck på mer än 90 mm Hg (dopamin är det bästa medlet), men överlasta inte eftersom detta kan leda till hjärtsvikt. Var också medveten om att avsaknad av takykardi kan maskera en verklig vätskeförlust.

Planka laterala röntgenfilmer av halsryggen, som visas nedan, bör vara den minst omfattande av de undersökningar som utförs. Undersök om det finns en anpassning, svullnad i mjukvävnad, steg eller frakturer. Om kliniska eller radiologiska tecken på en ryggradsskada föreligger, omfattar det omedelbara omhändertagandet av patienten efter stabilisering analgesi, fullständig avbildning och konsultation med ryggradskirurg.

Initial utvärdering och behandling av CNS-skada. Röntgenfilm av lateral ryggrad.

En avsaknad av radiologiska bevis som bekräftar en ryggradsskada bör inte leda till att försiktighetsåtgärderna lättas förrän patienten är tillräckligt klar och samarbetsvillig för att kunna röra alla lemmar och rapportera eventuella områden med överdriven ömhet. Ryggmärgsskada utan radiografisk abnormitet (dvs. SCIWORA) förekommer i cirka 2-4 % av ryggmärgsskadorna.

Högre vanliga typer av skador

• Atlantooccipital dislokation: Dessa är nästan alltid dödliga, men snabb upptäckt och stabilisering kan vara mycket viktigt.

• Atlasfrakturer: Beroende på typ behandlas de flesta konservativt.

• Axelfrakturer: Dessa är svåra att behandla på grund av hög nonunionfrekvens, men de flesta kräver någon form av intern fixering.

• C3-T1-skador: Tidig reducering och anpassning är viktigt. Dekompression av ryggmärgen förespråkas för patienter med ofullständiga skador.

Användning av steroider vid ryggmärgsskada (metylprednisolon)

The National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS) I och II, som publicerades på 1990-talet, visade att det finns en signifikant fördel med att administrera höga doser metylprednisolon tidigt efter en ryggmärgsskada (inom 8 timmar). Dosen är 30 mg/kg IV under 15 minuter, följt av 5,4 mg/kg/h via kontinuerlig intravenös infusion under 24 timmar.

NASCIS I- och II-studierna har fått betydande kritik både när det gäller deras utformning och det möjliga förhållandet mellan nytta och risk. De flesta experter och auktoriteter inom ryggmärgsskador skulle inte råda till rutinmässig användning av steroider vid ryggmärgsskador. De senaste bevisen från CRASH-studien vid huvudskador förstärkte denna åsikt ytterligare. Hanteringen av ryggmärgsskador bör dock alltid styras av lokala riktlinjer.

Steroider rekommenderas inte rutinmässigt för patienter med allvarliga huvudskador. Den initiala entusiasmen på 1960-talet, som genererades av positiva resultat från laboratoriestudier, har aldrig omsatts i en meningsfull förbättring av resultaten. Följaktligen rekommenderar riktlinjerna inte användning av steroider till patienter med svåra skallskador. Giltigheten av de bevis som använts för att nå dessa slutsatser har dock ifrågasatts, och användningen av kortikosteroider vid alla grader av allvarlig huvudskada har nyligen undersökts i en stor, randomiserad internationell studie (dvs. CRASH-studien) som stöds av Medical Research Council. Denna studie avbröts 6 månader i förtid eftersom ingen specifik fördel noterades hos patienter som fick steroider, medan en liten ökning av komorbiditet noterades.

Vätskeersättning

Intravenös vätskeersättning är en integrerad del av återupplivningsprocessen. Patientens ålder och förekomsten av andra skador som kan leda till allvarlig hypovolemi, såsom kärlskador, intraabdominella blödningar eller bäckenfrakturer, är av avgörande betydelse. Särskild försiktighet bör också iakttas vid allvarlig ryggradsskada (paraplegi eller tetraplegi), som kan resultera i spinal chock på grund av bristande sympatiska utflöde. Detta kan pågå i 8-12 timmar och visar sig genom svår hypotoni som inte är förknippad med takykardi, svettning eller perifer vasokonstriktion. Försök att stödja blodtrycket med stora vätskemängder kan leda till betydande problem när den spinala chocken avtar och den sympatiska tonen återkommer. Den överdrivna vätskebelastningen kan leda till hjärtsvikt och, vid hjärnskada, förvärra hjärnödem.

Det finns inga belägg för vilken ersättningsvätska som är bäst för patienter med hjärnskada. Publicerade riktlinjer stöder inte någon specifik vätska, men isotoniska kristalloida lösningar (t.ex. natriumklorid) rekommenderas i allmänhet. Hypotona lösningar (t.ex. Ringers laktat eller dextros/salin) bör dock undvikas, utom hos barn, där dextros/salin används rutinmässigt. Vid allvarlig hypovolemi på grund av trauma är snabb volymersättning med kolloider eller humant albumin inte kontraindicerad. I allmänhet bör vätskeåterupplivning styras av det samtidiga traumat och syfta till att bibehålla en hjärnskadad patient i ett euvolemiskt tillstånd. Konceptet att ”köra patienterna torr” anses vara föråldrat. Ett sådant tillvägagångssätt kan äventyra det cerebrala blodflödet och påverka resultatet negativt.

Det finns en pågående kontrovers om värdet av tidig mannitoladministration vid misstänkt hjärnskada. Den ursprungliga uppfattningen att mannitol fungerar genom att ”dehydrera” hjärnan och därmed minska det intrakraniella trycket (ICP) har vederlagts och det är nu känt att dess huvudsakliga effekt är reologisk. Genom att mannitol minskar blodets viskositet ökar mannitol det cerebrala blodflödet, vilket resulterar i en partiell reaktiv vasokonstriktion av arterioler och en minskning av ICP. Även när mannitol inte leder till någon betydande minskning av ICP kan mannitol fortfarande öka det cerebrala blodflödet med nästan 30 %. Dessutom har tidpunkten och hastigheten för mannitoltillförsel samt de specifika indikationerna för detta aldrig varit föremål för en randomiserad prövning.

I USA får alla patienter med allvarlig skallskada och onormala pupillära tecken rutinmässigt 100 ml mannitol 20 % vid ankomsten till akutmottagningen. Traditionellt sett rekommenderar de flesta neurokirurger i Storbritannien att man ger 1 g/kg mannitol 20 % som en bolusinfusion. I de publicerade riktlinjerna anges också att plasmaosmolaliteten bör hållas på mindre än 320 mOsm. I den akuta situationen är detta ett mindre bekymmer, men man bör alltid ha det i åtanke, eftersom dessa patienter ibland stannar i återupplivningsområdet under långa perioder. Om mannitol administreras till en patient bör han eller hon kateteriseras.

Det är dock troligt att mycket högre doser än de som rekommenderas ovan faktiskt behövs. Nya bevis från 2 randomiserade studier från samma grupp har visat på betydligt förbättrad återhämtningsgrad hos patienter med svår skallskada som vid ankomsten och före datortomografi fick en initial bolusinfusion av mannitol 20 % med 0,6-0,7 g/kg. Efter att CT-scanning bekräftat förekomsten av akut subduralhematom eller intracerebrala kontusioner fick de patienter som hade normala pupiller ytterligare 0,6-0,7 g/kg, medan de med ojämna pupiller fick ytterligare 1-1,4 g/kg. I båda patientgrupperna användes samtidig administrering av saltlösning för att korrigera mannitolens diuretiska effekt och upprätthålla euvolemia. Även om inte alla frågor har lösts av dessa studier stöder de en tidig och aggressiv användning av mannitol hos hjärnskadade patienter.

Hypertoniska lösningar har på senare tid vunnit popularitet vid behandling av traumapatienter. Det finns vissa bevis för att hypertonisk koksaltlösning kan användas som ett alternativ till mannitol, särskilt hos barn. Infusioner av 3 % natriumkloridlösning har visat sig minska ICP och förbättra resultaten hos barn men inte hos vuxna. I en nyligen genomförd metaanalys av fem randomiserade kliniska studier visade sig hypertoniska natriumlösningar vara effektivare än mannitol när det gäller att kontrollera episoder av förhöjt ICP. Det finns för närvarande inga bevis för bättre kliniska resultat och en stor randomiserad studie är motiverad.

Antikonvulsiv behandling

Antikonvulsiva läkemedel rekommenderas inte heller rutinmässigt hos hjärnskadade patienter som inte har kramper. Omedelbar (vid påverkan) anfallsaktivitet rapporteras ofta, särskilt hos barn. Det kan pågå från några sekunder till en minut och betraktas inte som äkta epilepsi. Man tror nu att det är en kort funktionell decerbration som beror på förlust av kortikal hämning. Återhämtningsfasen är vanligtvis kortvarig och risken för senare anfall ökar inte. Inga antikonvulsiva medel är indicerade i detta fall.

Vissa typer av allvarliga skallskador kan leda till en ökad risk (>60 %) för tidig epilepsi (de första 7 d), enligt följande:

• Akut subdural

• Penetrerande skador

• Kortikala kontusioner

• Historia av betydande alkoholmissbruk

• Epilepsi under de första 24 timmarna

I dessa patienter, har randomiserade kontrollstudier visat att det finns fördelar med profylaktisk administrering av antikonvulsiva medel (fenytoin eller karbamazepin) i en vecka. Efter denna period, om inga ytterligare anfall har inträffat, bör antikonvulsiva medel trappas av, eftersom det inte finns någon betydande fördel med att fortsätta och sen epilepsi inte förhindras.

Om patienten får anfall vid eller omedelbart efter ankomsten ska antikonvulsiva medel ges efter att omedelbar kontroll med diazepam eller lorazepam (helst) har uppnåtts. En nyligen genomförd metaanalys av 47 kontrollerade prövningar om anfallsprevention stödde användningen av fenytoin som det bästa medlet vid traumatisk hjärnskada. Det är också mycket viktigt att inse att anfall försämrar syresättningen hos alla patienter med allvarlig huvudskada. Omedelbart luftvägsstöd och tidig kontroll är därför absolut nödvändigt.

Det är avgörande att uppnå och bibehålla adekvata plasmanivåer av antikonvulsiva medel hos en patient med hjärnskada. För fenytoin rekommenderas en intravenös laddningsdos på 18 mg/kg för vuxna och 20 mg/kg för barn. Långsam administrering (under 30 minuter), företrädesvis med en intravenös pump, rekommenderas. Det är dock också viktigt att komma ihåg att efter att kontroll av anfallen har uppnåtts makroskopiskt kan ett ovanligt långvarigt postiktalt tillstånd i själva verket vara dåligt kontrollerade anfall (dvs. status epilepticus). Om adekvata antikonvulsiva medel har administrerats (helst om elektroencefalografi har uteslutit status epilepticus) bör andra orsaker undersökas.

Hyperoxi och hjärnskada

En del framväxande bevis tyder på att tidig applicering av höga inspirerade syrekoncentrationer kan vara till nytta vid hjärnskada hos vuxna. Hantering av allvarliga skallskador med mer betoning på syreövervakning av hjärnvävnad har också visat vissa uppmuntrande resultat, som kan ha samma fysiologiska grund.