Ätstörningar har en djupgående inverkan på ungdomars fysiska hälsa och psykologiska och interpersonella utveckling. Tidigt ingripande och effektiv behandling är avgörande för att undvika långvariga psykologiska och medicinska komplikationer inklusive, i vissa fall, en tidig död.
En särskild form av familjeterapi, kallad familjebaserad behandling (FBT), är den ledande evidensbaserade behandlingen för ungdomar med anorexia nervosa. Det finns också ett mer begränsat stöd för dess användning för ungdomar med bulimia nervosa och dess varianter. FBT accepteras dock inte av alla familjer och patienter eftersom den kräver att föräldrarna deltar i sessionerna och att föräldrarna kontrollerar sitt barns ätande. Det är också är arbetsintensivt, och mindre än hälften av patienterna uppvisar ett fullständigt tillfrisknande. Dessa överväganden tyder på att alternativa tillvägagångssätt behövs.
CBT-E (Enhanced Cognitive Behavior Therapy)
CBT-E utvecklades för att ta itu med psykopatologin vid ätstörningar hos vuxna, snarare än en specifik ätstörningsdiagnos. Det är en behandling för alla former av ätstörningar inklusive anorexia nervosa, bulimia nervosa, binge-eating disorder och andra liknande tillstånd.
När man arbetar med personer som inte är signifikant underviktiga innebär KBT-E i allmänhet ett inledande bedömningsmöte följt av 20 individuella behandlingssessioner under 20 veckor, som varar 50 minuter vardera.
Med personer som är underviktiga måste behandlingen vara längre och omfattar ofta cirka 40 sessioner under 40 veckor. I denna version av KBT-E integreras viktuppgång med behandlingen av ätstörningspsykopatologi. Innan patienter och terapeuter påbörjar viktuppgång ägnar de första veckorna av denna behandling åt att noggrant överväga skälen för och emot denna förändring. Målet med KBT-E är att patienterna själva ska bestämma sig för att återfå sin vikt snarare än att få detta beslut påtvingat. Under det sista steget i viktåterhämtningen får patienterna hjälp att framgångsrikt bibehålla sin vikt.
CBT-E kan ges i två former: (1) en ”fokuserad” form, som uteslutande behandlar ätstörningars specifika psykopatologi, eller (2) en ”bred” form, som innehåller specifika moduler för att behandla en eller flera av de kompletterande mekanismer som upprätthåller ätstörningen (dvs. klinisk perfektionism, grundläggande låg självkänsla, mellanmänskliga svårigheter och stämningsintolerans).
CBT-E har utvärderats i ett stort antal kontrollerade kliniska studier och kliniska studier i kohortform och rekommenderas nu för alla kliniska former av ätstörningar hos vuxna.
CBT-E anpassad för ungdomar
CBT-E har anpassats för ungdomar med hänsyn till två utmärkande egenskaper, nämligen fysisk hälsa och föräldrarnas engagemang. Vissa medicinska komplikationer i samband med ätstörningar är nämligen särskilt allvarliga i detta åldersintervall, varför regelbundna medicinska bedömningar och en lägre tröskel för sjukhusintagning är integrerade delar av CBT-E för ungdomar. Dessutom krävs det i de allra flesta fall att föräldrarna deltar i behandlingen.
CBT-E har ett antal egenskaper som gör den väl lämpad för tonåriga patienter med ätstörningar. För det första antar den ett flexibelt och individualiserat tillvägagångssätt som lätt kan anpassas till behoven hos ungdomars kognitiva utveckling. CBT-E är faktiskt inte en behandling som passar alla på samma sätt. Terapeuten skapar en specifik version av KBT-E för att matcha den behandlade personens exakta ätproblem. Dessutom är KBT-E både begriplig och lätt att ta emot och främjar strävan efter kontroll och autonomi eftersom den aktivt involverar patienterna i beslutet om förändring. Detta är frågor av stor betydelse för yngre patienter, som därför reagerar positivt på en samarbetsbaserad behandling som KBT-E. Sist men inte minst innehåller CBT-E flera strategier för att aktivt engagera patienterna i behandlingen, en egenskap som är avgörande för hanteringen av ungdomar som till sin natur vanligtvis är ambivalenta när det gäller sin behandling.
CBT-E för ungdomar innefattar två förberedande/bedömningssessioner som följs av tre huvudsteg: Steg ett – Börja bra och bestämma sig för att förändras, steg två – Ta itu med förändringen, steg tre – Slutföra bra. Behandlingen ges, liksom den vuxna versionen av CBT-E, av en enda terapeut i 20 sessioner hos inte underviktiga patienter, men hos de patienter som är underviktiga kan behandlingen ofta avslutas på 30 sessioner, och den kan ges i den ”fokuserade” eller i den ”breda” formen.
Föräldrarna ombeds delta ensamma i en intervju som varar i cirka 90 minuter under den första veckan av behandlingen. Därefter ses patienten och föräldrarna tillsammans vid sessioner fyra till sex (hos patienter som inte är underviktiga) eller sessioner åtta till tio (hos patienter som är underviktiga). Vidare hålls 15-20 minuter långa sessioner omedelbart efter patientens enskilda session. Dessa gemensamma sessioner bör informera föräldrarna om vad som händer och om patientens framsteg; de bör också användas för att diskutera, med patientens samtycke i förväg, hur de kan hjälpa patienten att göra förändringar.
Hur effektiv är KBT-E för ungdomar?
I fyra olika kohortstudier på patienter i åldrarna 11-19 år har man hittills utvärderat effektiviteten av KBT-E för ungdomar. Tre av de fyra studierna undersökte effekterna på patienter med anorexia nervosa och en undersökte effekterna på icke underviktiga ungdomar med andra ätstörningar. Resultaten från dessa studier visade att de flesta tonåriga patienter med ätstörningar gick med på att ta itu med behandlingen. Hos de patienter med anorexia nervosa som fullföljde behandlingen (60-65 procent) uppnådde cirka 60 procent ett fullständigt svar (dvs. normalvikt och minimal ätstörningspsykopatologi), medan cirka 70 procent av de icke-underviktiga patienterna uppvisade minimal kvarstående ätstörningspsykopatologi, och hälften av dem som tidigare haft episoder av binge-eating eller purging rapporterade att de inte längre hade dem.
Eating Disorders Essential Reads
Resultaten av dessa studier ledde till att National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) riktlinjer rekommenderade KBT-E för ungdomar med ätstörningar som ett alternativ till FBT när FBT är oacceptabel, kontraindicerad eller ineffektiv.
Slutsatser
Slutsatsen är att KBT-E är en lovande behandling för ungdomar med ätstörningar. Den har ett antal fördelar. Den är acceptabel för ungdomar, och dess samarbetskaraktär är väl lämpad för ambivalenta unga patienter som kan vara särskilt bekymrade över frågor om kontroll. Behandlingens transdiagnostiska räckvidd är en fördel eftersom den kan behandla hela spektrumet av störningar som förekommer hos tonårspatienter. Den utgör därför ett starkt alternativ till FBT.