En artikel i veckans nummer av British Medical Journal ifrågasätter en vanlig praxis: behandling av lätt högt blodtryck.
Författarna hävdar att en sänkning av läkemedelströskeln för högt blodtryck har utsatt miljontals människor med låg risk runt om i världen för läkemedelsbehandling med osäker nytta, till en enorm kostnad för hälsovårdssystemet: 32 miljarder dollar årligen bara i USA.
Det är en provocerande men genomtänkt syn på en viktig fråga. Men det betyder inte att du ska dumpa dina blodtryckssänkande läkemedel. Låt oss överväga bevisen och vad det hela betyder för personer med lindrigt högt blodtryck.
Men först, vad är blodtryck och hur högt är för högt?
Hypertoni
Konsistent högt blodtryck kallas hypertoni, och läkemedel som används för att sänka blodtrycket kallas blodtryckssänkande medel.
Det råder ingen tvekan om att högt blodtryck är en stor riskfaktor för sjukdomar som hjärtinfarkt och stroke. Och det finns goda bevis för att blodtryckssänkande läkemedel fungerar – de sänker inte bara blodtrycket utan (vilket är ännu viktigare) många minskar också förekomsten av stroke, hjärtinfarkt och ibland dödsfall.
Likt lufttrycket i ett däck kan blodtrycket mätas numeriskt. Till skillnad från ett däck svänger blodtrycket upp och ner med varje slag och avslappning av hjärtat. De två siffrorna i en blodtrycksmätning anger de högsta och lägsta nivåerna som blodtrycket pendlar mellan med varje slag.
Samtidigt som ett ”normalt” blodtryck enligt läroboken skulle vara omkring 120/80, varierar mätvärdena mycket mellan människor, och förändras till och med från minut till minut hos en enskild person. Blodtryckets nyckfulla natur innebär att vi behöver många mätningar (helst under det normala livet snarare än på en läkarmottagning) för att få ett tillförlitligt genomsnitt hos en viss person.
Exakt vilket blodtrycksintervall som är acceptabelt normalt är förvånansvärt svårt att svara på. Tröskelvärdena för högt blodtryck brukade vara mildare, men sedan några år tillbaka har flera internationella riktlinjer (inklusive Australiens) använt över 140/90 som definierande tröskelvärde för högt blodtryck.
Kontroversen
Vi är övertygade om att flera blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för personer med måttlig eller allvarlig hypertoni (över 160/100), och till och med för personer med normalt blodtryck som löper hög risk på grund av en tidigare hjärtattack.
Vad som är kontroversiellt är huruvida läkemedlen gynnar personer med lätt hypertoni (140-159/90-99) som inte har haft en hjärtattack eller stroke. Denna kategori omfattar många människor – kanske över en miljon australiensare.
Det centrala argumentet i den nya artikeln är att när alla tillgängliga resultat av försök med antihypertensiva läkemedel hos personer med mild hypertoni sammanställs, bevisar de inte att sådana behandlingar räddar liv eller förebygger hjärtinfarkt eller stroke.
Om de flesta tidigare försök med antihypertensiva läkemedel studerade personer med högre genomsnittligt blodtryck var det svårt för analytikerna att hitta uppgifter om behandling av personer med endast lindrig hypertoni.
Men avsaknad av bevis på fördelar betyder inte att vi är säkra på att behandling av lindrig hypertoni är meningslös. Det betyder bara att vi inte vet.
I själva verket antydde uppgifterna, oklart, en möjlig minskning av dödsfall och slaganfall till följd av behandling av lindrig hypertoni. Även om detta intryck inte var ”statistiskt signifikant” – kan det mycket väl ha varit en statistisk illusion. Sådana slumpmässiga fynd är lätta att göra när man mäter ett ovanligt resultat hos för få personer.
En sådan osäkerhet är en grogrund för kontroverser. De skeptiska författarna till den nya artikeln anser att eftersom behandling av mild hypertoni är obeprövad och kostsam, och eftersom läkemedlen kan ge biverkningar, bör vi vara mycket försiktigare med att förskriva dem vid mild hypertoni.
Å andra sidan anser förespråkarna för behandling av lindrig hypertoni att för få personer med lindrig hypertoni har studerats, under för kort tid, för att utesluta en fördel. Med tanke på de bevisade fördelarna med blodtryckssänkande medel i andra grupper av människor menar de att det kan vara oetiskt att studera detta ytterligare, och att vi bör fortsätta att behandla dem med lindrig hypertoni.
Det är en mycket likartad debatt som den senaste tidens uppståndelse kring förskrivning av statiner (kolesterolsänkande piller). Statiner är livräddare hos patienter med hög risk, men räddar de liv hos personer med låg risk? Vissa säger ja, andra säger nej. Medan striderna bryter ut i tidskrifter och andra medier lämnas läkarna och deras patienter förvirrade.
De inkonsekventa riktlinjer som läkarna uppmanas att följa bidrar till förvirringen. När vi står inför en medelålders person med ett blodtryck på 155/95 och utan andra riskfaktorer uppmuntrar en viktig australiensisk riktlinje oss allmänläkare att skriva ut blodtryckssänkande medel, medan en annan avråder oss från att göra det. (Båda riktlinjerna stöds av Australiens hjärtstiftelse.)
Vad vi alla kan göra
För det första kan vi alla försöka ha en hälsosam livsstil: motionera och undvika rökning och överdriven alkohol och salt. Dessa åtgärder sänker blodtrycket, men är också bra för oss alla oavsett blodtryck.
För det andra, om du har högt blodtryck, försök att samarbeta med din läkare i ett gemensamt beslutsfattande. Förhoppningsvis kommer din läkare att erkänna vad vi vet och inte vet i detta ämne.
Tänk tillsammans med din läkare på hur stor risk du löper för hjärtinfarkt eller stroke. Om du redan har drabbats av en av dessa händelser har du en mycket hög risk, och blodtryckssänkande medel kommer sannolikt att rekommenderas med säkerhet.
I annat fall finns det onlineverktyg för att uppskatta din ”absoluta risk”. Dessa verktyg baseras inte bara på ditt blodtryck utan även på andra viktiga faktorer som ålder, kön, rökning, diabetes och kolesterol. Lätt högt blodtryck i sig kanske inte innebär någon stor risk för dig, men den kan vara mer betydande när den kombineras med andra problem.
Om läkemedel mot lätt högt blodtryck ger ett visst (ännu teoretiskt) skydd är det mer sannolikt att de gör det ju högre din risk är. Om till exempel en behandling förhindrar en fjärdedel av vissa möjliga obehagliga händelser, men din risk för en sådan händelse endast är 4 % under fem år, så är din chans att behandlingen förhindrar den händelsen endast 1 % under dessa fem år.
Personligen skulle jag välja behandling av mild hypertoni om min totala risk var hög, men förmodligen inte om den var låg. Men du kanske fattar ett annat beslut än jag. Och det är okej – vi har alla olika värderingar och preferenser.
Till sist finns det saker som kan göras på befolkningsnivå som kan hjälpa blodtryck och risk. Vissa författare föreslår att man ska oroa sig mindre för läkarbesök och mätningar och i stället bara sätta alla över 55 år på en ”polypill” som innehåller flera lågdosläkemedel. Denna strategi är dock obevisad och innebär en hel del p-piller.
Mindre radikala, och förhoppningsvis mer acceptabla, är politiska åtgärder för att minska hälsokonsekvenserna av rökning, alkohol och salt, och för att uppmuntra till fysisk aktivitet. Åtgärder som att minska ojämlikheten i samhället, uppmuntra till aktiva transporter och se till att det finns tillgång till hälsosamma livsmedel kan göra mer nytta än läkarbesök och piller.