Allmänt
Bara den minsta dos som krävs för effektiv lindring av den akuta anginattacken bör användas. Överdriven användning kan leda till utveckling av tolerans. Nitrostat tabletter är avsedda för sublingual eller buccal administrering och ska inte sväljas. Svår hypotension, särskilt vid upprätt ställning, kan förekomma med små doser nitroglycerin. Detta läkemedel ska därför användas med försiktighet hos patienter som kan vara volymdeprimerade eller som av någon anledning redan är hypotensiva. Hypotension inducerad av nitroglycerin kan åtföljas av paradoxal bradykardi och ökad angina pectoris. Nitratbehandling kan förvärra angina som orsakas av hypertrofisk kardiomyopati. I takt med att tolerans mot andra former av nitroglycerin utvecklas avtar effekten av sublingualt nitroglycerin på träningstolerans, även om den fortfarande kan observeras. Hos industriarbetare som har haft långvarig exponering för okända (förmodligen höga) doser av organiska nitrater uppstår sällan tolerans. Bröstsmärta, akut hjärtinfarkt och till och med plötslig död har inträffat vid tillfällig avvänjning av nitrater från dessa arbetare, vilket visar att det finns ett verkligt fysiskt beroende. I flera kliniska prövningar av nitroglycerinplåster eller infusioner hos patienter med angina pectoris har man utvärderat behandlingar med ett nitratfritt intervall på 10-12 timmar. I några av dessa försök observerades hos ett litet antal patienter en ökning av frekvensen av anginattacker under det nitratfria intervallet. I en prövning hade patienterna minskad träningstolerans i slutet av nitratintervallet. Hemodynamisk rebound har observerats endast sällan; å andra sidan var få studier så utformade att rebound, om det hade inträffat, skulle ha upptäckts. Nitrattolerans som ett resultat av sublingual nitroglycerinadministrering är troligen möjlig, men endast hos patienter som upprätthåller höga kontinuerliga nitratnivåer under mer än 10 eller 12 timmar dagligen. Sådan användning av sublingualt nitroglycerin skulle innebära administrering av tiotals tabletter dagligen och rekommenderas inte.
Läkemedlet ska avbrytas om synen blir suddig eller munnen blir torr. Överdriven dosering av nitroglycerin kan ge allvarlig huvudvärk.
Information till patienter
Om möjligt bör patienterna sitta ner när de tar Nitrostat tabletter. Detta eliminerar möjligheten att falla på grund av yrsel eller yrsel. Nitroglycerin kan ge en brännande eller stickande känsla när det administreras sublingualt; förmågan att ge en brännande eller stickande känsla ska dock inte betraktas som en tillförlitlig metod för att bestämma tabletternas styrka.
Huvudvärk kan ibland åtfölja behandling med nitroglycerin. Hos patienter som får denna huvudvärk kan huvudvärken vara en markör för läkemedlets aktivitet. Behandling med nitroglycerin kan vara förknippad med yrsel vid uppresning, särskilt strax efter att ha rest sig från liggande eller sittande ställning. Denna effekt kan vara mer frekvent hos patienter som också har konsumerat alkohol. Nitroglycerin ska förvaras i den ursprungliga glasbehållaren, tätt försluten.
Läkemedelsinteraktioner
Patienter som får blodtryckssänkande läkemedel, beta-adrenerga blockerare eller fenotiaziner och nitrater ska observeras med avseende på eventuella additiva hypotensiva effekter. Markant ortostatisk hypotension har rapporterats när kalciumkanalblockerare och organiska nitrater användes samtidigt. Samtidig användning av nitrater och alkohol kan orsaka hypotension. De vasodilaterande och hemodynamiska effekterna av nitroglycerin kan förstärkas av samtidig administrering av aspirin. Intravenös administrering av nitroglycerin minskar den trombolyserande effekten av alteplase. Därför bör försiktighet iakttas hos patienter som får sublingualt nitroglycerin under alteplasebehandling. Intravenöst nitroglycerin minskar den antikoagulerande effekten av heparin och aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) bör övervakas hos patienter som får heparin och intravenöst nitroglycerin. Det är inte känt om denna effekt uppstår efter enstaka sublinguala nitroglycerindoser. Tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin, desipramin, doxepin, andra) och antikolinerga läkemedel kan orsaka muntorrhet och minskad salivsekretion. Detta kan försvåra upplösningen av sublingualt nitroglycerin. Ökad salivation med tuggummi eller konstgjorda salivprodukter kan visa sig användbart för att underlätta upplösningen av sublingualt nitroglycerin.
Oral administrering av nitroglycerin minskar markant förstapassmetabolismen av dihydroergotamin och ökar därefter dess orala biotillgänglighet. Ergotamin är känt för att påskynda angina pectoris. Därför bör patienter som får sublingualt nitroglycerin undvika ergotamin och besläktade läkemedel eller övervakas med avseende på symtom på ergotism om detta inte är möjligt. Administrering av nitroglycerin är kontraindicerat hos patienter som använder Viagra (sildenafilcitrat). Viagra har visat sig potentiera de hypotensiva effekterna av organiska nitrater.
En minskning av den terapeutiska effekten av sublingualt nitroglycerin kan uppstå vid användning av långverkande nitrater.
Läkemedels-/laboratorietestinteraktioner
Nitrater kan interferera med Zlatkis-Zak-färgreaktionen vilket orsakar en falsk rapport om minskat serumkolesterol.
Carcinogenes, mutagenes, försämrad fertilitet
Djurstudier av karcinogenes med sublingualt administrerat nitroglycerin har inte utförts. Råttor som fick upp till 434 mg/kg/dag nitroglycerin via kosten i 2 år utvecklade dosrelaterade fibrotiska och neoplastiska förändringar i levern, inklusive karcinom, och interstitiella celltumörer i testiklarna. Vid hög dos var incidensen av hepatocellulära karcinom hos hanar 48 % och hos honor 33 % jämfört med 0 % hos obehandlade kontroller. Incidensen av testikeltumörer var 52 % jämfört med 8 % hos kontrollerna. Livslång kosttillförsel av upp till 1058 mg/kg/dag nitroglycerin var inte tumörframkallande hos möss. Nitroglycerin var svagt mutagent i Ames-tester som utfördes i 2 olika laboratorier. Det fanns dock inga bevis för mutagenicitet i en dominant letal test in vivo med hanråttor som behandlats med doser upp till ca 363 mg/kg/dag, PO, eller i cytogenetiska tester ex vivo i vävnader från råttor och hundar. I en reproduktionsstudie i 3 generationer fick råttor nitroglycerin via födan i doser upp till ca 434 mg/kg/dag i 6 månader före parning av F0-generationen, med fortsatt behandling genom på varandra följande F1- och F2-generationer. Den höga dosen var förknippad med minskat foderintag och minskad viktökning hos båda könen vid alla parningar. Ingen specifik effekt på fertiliteten hos F0-generationen sågs. Den infertilitet som noterades i efterföljande generationer tillskrevs dock ökad interstitiell cellvävnad och aspermatogenes hos hanarna med hög dos. I denna 3-generationsstudie fanns inga tydliga bevis för teratogenicitet.
Graviditetskategori C
Studier av reproduktion och teratogenicitet hos djur har inte utförts med nitroglycerin sublinguala tabletter. Teratologiska studier på råttor och kaniner har dock utförts med lokalt applicerad nitroglycerinsalva i doser upp till 80 mg/kg/dag respektive 240 mg/kg/dag. Inga toxiska effekter på moderdjur eller foster sågs vid någon av de testade doserna. Det finns inga adekvata och välkontrollerade studier på gravida kvinnor. Nitroglycerin ska ges till en gravid kvinna endast vid tydligt behov.
Sjuksköterskor
Det är inte känt om nitroglycerin utsöndras i mänsklig mjölk. Eftersom många läkemedel utsöndras i humanmjölk ska försiktighet iakttas när nitroglycerin administreras till en ammande kvinna.
Pediatrisk användning
Säkerheten och effekten av nitroglycerin hos pediatriska patienter har inte fastställts.
Geriatrisk användning
Kliniska studier av Nitrostat omfattade inte ett tillräckligt stort antal försökspersoner i åldern 65 år och äldre för att avgöra om de reagerar annorlunda än yngre personer. Annan rapporterad klinisk erfarenhet har inte identifierat skillnader i respons mellan äldre och yngre patienter. I allmänhet bör dosvalet för en äldre patient vara försiktigt och vanligtvis börja i den nedre delen av doseringsintervallet, vilket återspeglar den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- eller hjärtfunktion och av samtidig sjukdom eller annan läkemedelsbehandling.