Levamisolförorenat kokain: ett nytt hälsoproblem

Fall

En 52-årig man presenterar sig med klagomål på utslag och smärta i sitt perinealområde under fyra dagar. Utslaget uppträdde först på hans övre högra lår och var purpurfärgat med en central svart missfärgning. Han klagade också över allmänt illamående, feber på 103°F och diarré i 4 dagar. Hans anamnes omfattar kronisk hepatit C, alkoholism, levercirros och missbruk. Laboratorieundersökningar visade leukopeni (400 per mm3) med ett absolut neutrofilantal (ANC) på noll. Ett perifert blodutstryk togs också (figur 1).

Differentiella diagnoser vid denna tidpunkt innefattade infektion, autoimmuna tillstånd och mediciner. HIV-, HBV-, CMV-, Parvoviurs-, Babeisosis- och Lyme-serologier var icke-reaktiva. Blod-, urin- och avföringskulturer var negativa för infektion. Biopsi av perinealregionen visade hud och subkutan vävnad med omfattande nekros. I sårkulturer odlades Escherichia coli, Streptococcus ludginous och Candida, som behandlades med bredspektrumantibiotika och svampmedel. Autoimmun panel för p-ANCA, c-ANCA, anti-neutrofil antikropp, komplementnivåer och Jak2 v617F var också negativ. En fullständig genomgång av hans hemmamedicinering visade inte på någon orsak till en så drastisk neutropeni. En urinlevamisolnivå och en urinundersökning för missbruk av droger togs fram (2 dagar efter intagningen), och patienten visade sig vara positiv för kokain med en hög levamisolnivå på 210 ng/dl. Därefter sattes patienten på filgastrim, vilket i slutändan resulterade i en ökning av hans WBC. Hans abscess dränerades sedan och flera veckor senare återhämtade sig patienten helt.

Diskussion

Användningen av levamisol har varierat mycket från dess ursprungliga användning som anthelmintiskt medel och immunmodulator på 1970-talet till dess användning som kokainförfalskare idag. Det drogs frivilligt tillbaka som läkemedel för reumatoid artrit 1999 på grund av biverkningar som agranulocytos, kutan vaskulopati och leukoencefalopati.1 De första rapporterna om levamisolinducerad neutropeni går tillbaka till 1977 då det användes för att behandla reumatoid artrit, och rapporter om biverkningar från kokain som kontaminerats med levamisol dokumenterades för första gången i Alberta, Kanada, 2008. I dag är mer än tre fjärdedelar av kokainet i USA förfalskat med levamisol.1

En del teorier om varför levamisol tillsätts i kokain tyder på att det kan bero på att det liknar kokain, vilket ökar den synliga mängden produkter, dess förmåga att förbli odetekterbar i renhetstester för kokain och dess farmakologiska likhet med kokain.1,2 Levamisolets patofysiologi är att det hämmar enzymet monoaminoxidas och katekol-o-metyltransferas, vilket förlänger inhiberingen av nedbrytningen av katekolaminneurotransmittorer, vilket liknar mekanismen för kokain.3 Levamisolinducerad neutropeni beror på dess verkan som hapten, vilket ökar bildandet av antikroppar och utlöser en immunreaktion med destruktion av leukocyter och opsonisering. Många patienter bildar isoimmuna antikroppar mot vissa antigener på neutrofilerna, vilket så småningom kan leda till neutropeni.1

Diagnosen baseras på urinscreening för levamisol. Levamisolnivåer kan påvisas i urin och plasma genom gaskromatografisk masspektroskopi.1 Tidpunkten är av stor betydelse eftersom halveringstiden för levamisol endast är 5,6 timmar och förblir detekterbar i 2-3 dagar efter den första exponeringen.2,3 Benmärgsbiopsi, om den utförs, avslöjar vanligen en hypercellulär benmärg med en relativ myeloisk hypoplasi.

Bearbetningen innebär att man slutar med kokainanvändning för att förhindra ytterligare levamisol-exponering. Användning av granulocytkolonistimulerande faktor resulterar i neutrofil återhämtning inom 2-3 dagar efter administrering. Spontan neutrofil återhämtning efter 5-10 dagar efter upphörande av levamisol har dock rapporterats.1 Återfall var vanligt och ungefär hälften av patienterna hade upprepade episoder av agranulocytos från kokainmissbruk.1

Interessentkonflikt: Inga deklarerade.