Smärta i sidohälsa, lumbosakral och ljumskar beror ofta på dysfunktion i ländryggen eller höftleden. Nästa gång du ser dessa symtom ska du dock se till att bedöma den thorakolumbala korsningen (TLJ). TLJ-dysfunktion, som ofta beskrivs som Maigne-syndromet, kan leda till nervirritation med hänvisning till länd- och bäckenregionen. Korrekt bedömning och behandling leder till mycket nöjda patienter. Under de kommande tio minuterna får du lära dig fem tips om varför Maignes syndrom bör finnas med på din kortlista över differentialdiagnoser.
1. Vad är Maignes syndrom?
Maigne syndrom är en ofta förbisedd källa till obehag i nedre delen av ryggen, höfterna och ljumskarna. Spinal dysfunktion som leder till smärta och degeneration är vanligt vid övergångsställen som TLJ. De sagittalt inriktade lumbala facetterna begränsar rotationen. Däremot roterar den thorakala ryggraden mycket friare på grund av att dess facetter är inriktade i frontalplanet. Rotation och ihållande böjning utsätter detta område för påfrestningar. Irritation påverkar ofta TLJ:s primära bakre ramus, vilket resulterar i utstrålande symtom, a/k/a Maigne-syndrom. Patienter med Maignes syndrom uppvisar vanligtvis primär höft- och ljumsksmärta, som ibland åtföljs av smärta i ländryggen. Symtomen kan också referera till nedre delen av buken, pubisregionen, iliac fossa, bakre iliac crest, skinkan och testikeln eller labia.
2. Klinisk undersökning
Vid fysisk undersökning uppvisar patienter med Maigne-syndromet inga nedsättningar i höften och har normala neurologiska och neurodynamiska tester i underlivet. Nervirritation vid TLJ påverkar den bakre ramus, vilket resulterar i utstrålande smärta längs klunnealnerverna. Degeneration av facettlederna i och runt den thorakolumbala korsningen kan också bidra till nervirritation.
Maigne syndrom Clinical Prediction Rule
Adpterat från Proctor et al. (1)
- ”Djup” smärta med ömhet vid palpation över iliakresten vid den punkt där den distala clunusnerven förgrenar sig över iliakresten.
- Överkänslighet i hud och subkutana vävnader i ljumsk- och iliakresten.
- Lokaliserad ömhet vid PA-skjuvtestet över det drabbade thorakolumbala segmentet, dvs, tryck på TLJ kommer att reproducera lokalt obehag och, ibland hänvisad smärta.
- Kan vara förknippat med ipsilateral sakroiliakaledsdysfunktion.
- Inte tecken på nervrotsspänning.
- Radiografiska fynd är vanligen okej.
3. Differentialdiagnos av länd- och bäckenvärk
Etiologi: Höftled
Konsultera C-signalen. Om det är positivt, rikta din utvärdering till ortopediska tester av höften. FABER- och FADIR-tester kan ofta isolerafemorala acetabularleden som smärtkälla.
Håll dig i minnet: Isolerad höftrörelsekommer inte att framkalla symtom om TLJ är den primära dysfunktionen.
C-SIGN
FABER
FADIR
Etiologi: Lumbala ryggraden
Lumbala diskbråck i övre delen av ländryggen kan också hänvisa till ljumskarna, den laterala höften och den nedre delen av ryggen. I en studie av Kido (2) konstaterades att ländryggssmärtor påverkas av höftrörelser. Höftböjning spänner ischiasnerven (L4-S1-nivåerna), medan höftsträckning spänner lårnerven (L1-3).Använd testet Straight Leg Raise och Femoral Nerve Tension för att avgöra om smärtan eventuellt har sitt ursprung i ländryggen. Om TLJ-dysfunktion är orsaken bör höftflexion och -extension inte påverka symtomen.
SLR
FEMORAL NERVE TENSION TEST
Etiologi: TLJ
Smärta i höften, ljumskarna och nedre delen av ryggen uppkommer vid moment som utnyttjar rotation och extension av den thorakolumbala kopplingen. Kemps- och Sphinxmanövrar är vanliga sätt att testa TL-junktionen.Spinal rörelsepalpation och PA Shear Test kan identifiera irritation av inflammation runt TL-junktionen.Kom ihåg att ett positivt test reproducerar patientens symtom; lokaliserad ryggmärgssmärta vid TLJ är inte positivt för Maigne-syndromet. Istället måste ett positivt test reproducera smärta i ljumsken, lateral höft eller nedre delen av ryggen.
KEMPS
SPHINX
PA SHEAR
4. Behandling av Maignes syndrom
Manipulation
Ursprunglig forskning av Maigne och en tidig fallstudie av Proctor, et al. stöder användningen av spinal manipulation för att minska smärta och lindra symtom på Maignes syndrom. (1,3)
Neural DesensitizationManeuvers
Neurodynamiska tekniker frigör lokaladhesioner av klunnerverna vid den thorakolumbala aponeurosen. Neuralmobilisering optimerar de mekaniska gränsytornas förmåga att glida i förhållande till den neurala strukturen. Aktiv och passiv stretching minskar intraneuralt ödem och tryck genom att mobilisera den perifera nerven och tillhörande kärlstrukturer. (4,5)
Injektioner
Det allopatiska konservativa tillvägagångssättet för klunneal nervinklämning omfattar en anestetisk nervblockering och antiinflammatoriska steroidinjektioner. Om dessa behandlingsmetoder inte är framgångsrika kan en operation följa. (6)
5. Slutsats
TLJ-syndromet visar sig vanligen som unilateral smärta i ryggradens nedre laterala region, ljumsksmärta och/eller en värkande eller smärtsam känsla som strålar över och längs bäckenet och in i pubisregionen.