Styrning inom skilda områden som handel och hälsa
Medicinsk turism ligger i gränslandet mellan de politiska områdena handel och hälsa. Turistturismen är en följd av den snabba tillväxten av handeln med hälsovårdstjänster, som drivs av ökad internationell rörlighet för tjänsteleverantörer och patienter, framsteg inom informationsteknik och kommunikation samt en expanderande privat hälsosektor. Handeln är per definition internationell, men hälso- och sjukvårdssystemen (finansiering, tillhandahållande och reglering) är fortfarande nationellt begränsade. Dessutom betonar handelsmålen om ökad avreglering, mindre statligt ingripande och ekonomisk tillväxt i allmänhet inte rättvisa, medan mål för hälsosektorn som t.ex. universell täckning gör det. Följaktligen tenderar aktörerna inom handels- och hälsopolitiken att ha motstridiga mål, och processerna för styrning av handel och hälsa förblir relativt åtskilda på tre nivåer: den internationella (Världshandelsorganisationen (WTO) och Världshälsoorganisationen (WHO)), den regionala (Sydostasiatiska nationers förbund (ASEAN)) och den nationella (regeringsministerier). Att förena målen för ekonomisk tillväxt med ett rättvist tillhandahållande av och tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster gör styrningen av medicinsk turism inom ett lands hälso- och sjukvårdssystem i bästa fall utmanande och i värsta fall motsägelsefull.
På internationell nivå finns det tydliga spänningar mellan målen att skydda och främja hälsan och att generera välstånd genom handel . Förhandlingar om handels- och hälsopolitik sker isolerat, trots den ökande betydelsen av kopplingen mellan handel och hälsa på global nivå, t.ex. omfattande migration av hälso- och sjukvårdspersonal och gränsöverskridande konsumtion av hälso- och sjukvårdstjänster (medicinsk turism) . Medlemskap i WTO kräver att man följer en mängd rättsligt bindande förpliktelser, bl.a. att man avlägsnar tariffära och icke-tariffära hinder för varor och tjänster. WTO:s formella styrningsarkitektur består av rättsligt bindande handelsavtal och en obligatorisk rättslig tvistlösningsmekanism. Denna rättsliga apparat ger WTO större inflytande över efterlevnaden än WHO, som däremot är en intresseorganisation. WHO ålägger sina medlemmar inga rättsliga skyldigheter, förlitar sig på icke-bindande avtal och har ingen obligatorisk tvistlösningsmekanism. Därför är kapaciteten att upprätthålla efterlevnaden av WHO:s avtal begränsad. Det är troligt att ekonomiska tillväxt- och handelsaspekter kommer att gå före hälsomålen på global nivå när länder drabbas av sanktioner eller rättsliga straffåtgärder om de inte följer handelsavtalen. Exempel på inkonsekvens i handels- och hälsopolitiken är patent på viktiga läkemedel och tobaksfrämjande åtgärder i utvecklingsländerna, som tillåts genom handelsavtal.
Men den mesta handeln med hälsovårdstjänster sker utanför ramen för befintliga handelsavtal, vare sig de är bilaterala eller multilaterala, men handeln med hälsovårdstjänster, inklusive medicinsk turism, är officiellt reglerad i det allmänna avtalet om handel med tjänster (GATS). De fyra leveranssätten är följande: 1. Gränsöverskridande tillhandahållande av tjänster (tillhandahållande av tjänster på distans, t.ex. telemedicin, diagnostik, medicinska transkriptioner). 2. Konsumtion av tjänster utomlands (medicinsk turism, medicinsk utbildning och sjuksköterskeutbildning för studerande utomlands). 3. Handel med hälso- och sjukvårdstjänster. Utländska direktinvesteringar (t.ex. utländskt ägande av vårdinrättningar) och 4. Flyttning av hälso- och sjukvårdspersonal . Länderna kan välja att göra GAT-åtaganden (som juridiskt binder dem till att öppna marknaderna under WTO:s beskydd) sektorsvis eller på ett visst sätt. I Asean är det endast Kambodja, Malaysia och Vietnam som har gjort GAT-åtaganden som är relevanta för hälso- och sjukvårdssektorn. Den medicinska turismen håller på att byråkratiseras, formaliseras och normaliseras, vilket framgår av GATs bestämmelser för hälso- och sjukvårdssektorn. I samband med den ökande gränsöverskridande handeln med hälso- och sjukvårdstjänster har regeringarna möjlighet att antingen planera GATs åtaganden inom hälso- och sjukvården eller fortsätta att bedriva handel utanför formella avtal. Med snabbt föränderliga inhemska och internationella hälso- och sjukvårdsmarknader är det sistnämnda troligt, men det är värt att notera att GATS-åtaganden också kan begränsa i vilken utsträckning utländska leverantörer kan verka på marknaden . I politiska termer kan denna klausul skydda hälso- och sjukvårdssystemen från monopolisering av utländska investerare inom hälso- och sjukvårdssektorn.
Regionalt tenderar handeln också att trumfa hälsa när det gäller politiska åtgärder. ASEAN är i första hand ett handelsforum, och i 1995 års ASEAN-ramavtal om handel med tjänster (AFAS) finns bestämmelser om liberalisering av tjänster mellan medlemmarna som går utöver WTO:s GATs. Till skillnad från WTO har ASEAN ingen rättslig befogenhet att se till att avtalet efterlevs, men en tvistlösningsmekanism har nyligen undertecknats. Även om hälso- och sjukvårdssektorn inte omfattas av AFAS, är det tänkt att det fria flödet av alla varor, tjänster, investeringar, kapital och kvalificerad arbetskraft ska uppnås för att skapa en ekonomisk gemenskap inom Asean (AEC) senast 2020 . Rådet för Asean Economic Community (AEC) sammanträder två gånger om året för att arbeta för att fördjupa och bredda den regionala ekonomiska integrationen. Däremot hålls Asean Health Minister’s Meeting (AHMM) vartannat år. För närvarande är Asean-samarbetet på hälsoområdet begränsat till katastrofberedskap vid naturkatastrofer och utbrott av smittsamma sjukdomar. Avtalen på hälsoområdet är begränsade till sanitära och fytosanitära åtgärder och ett icke rättsligt bindande avtal om ömsesidigt erkännande av rörlighet för hälso- och sjukvårdspersonal. ASEAN:s arbetsplan för hälsoutveckling (2010-2015) färdigställdes i juli 2010 för att täcka bredare regionala hälsofrågor, inklusive icke smittsamma sjukdomar, hälsovård för mödrar och barn samt primärvård . Trots Asean:s regionala ekonomiska och hälsomässiga integration har inga avtal om medicinsk turism undertecknats. Utländska direktinvesteringar från regionala aktörer i grannländerna ökar i snabb takt, och privata företag som Singapores Parkway Holdings (en av Asiens största sjukhusoperatörer) och Raffles Medical Group förvärvar sjukhus i Singapore, Malaysia, Brunei, Indien och Kina . Malaysias statliga investeringsbolag Khazanahs bud på Parkway Holdings 2010 på 2,6 miljarder dollar gav det en 95-procentig andel av företaget. Utländska investeringar av både privata och statliga investeringsbolag innebär att betydande vinster kan göras inom hälso- och sjukvårdssektorn i andra länder, med vinster som tillfaller aktieägare utomlands och få fördelar för lokala konsumenter, såvida inte vinsterna beskattas och återinvesteras i det mottagande hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa regionala aktörers betydande ekonomiska kapacitet innebär att hälsopolitiska mål, som allmän tillgång till hälso- och sjukvård, sannolikt kommer att vara sekundära i förhållande till handelspolitiska mål, som att öka utländska investeringar som kan vinnas genom medicinsk turism.
Handels- och hälsopolitiska inkonsekvenser när det gäller att främja både medicinsk turism och allmän tillgång till hälso- och sjukvård för lokala konsumenter på nationell nivå är uppenbara. Flera studier om medicinsk turism hänvisar till regeringens roll i främjandet av medicinsk turism, men de skiljer inte mellan de olika ministeriernas roll och deras respektive politiska mål. Ministerierna för handel och turism är främst inriktade på att öka den ekonomiska tillväxten och underlätta internationell handel inom tjänstesektorn. Ett hälsoministeriums mål är däremot att förbättra befolkningens allmänna hälsa och säkerställa rättvisa när det gäller tillgång till och tillhandahållande av hälsovårdstjänster. Hälsovårdssystemen är också nationellt avgränsade. Att maximera de knappa offentliga resurserna för hälsovård inom givna territoriella begränsningar ger upphov till regeringarnas hälsovårdsprotektionism, som kännetecknas av strikta krav för att invandrare ska få tillgång till statligt subventionerade tjänster. Medan en expansiv politik för medicinsk turism har inletts i handels- och turismministerierna i alla tre länderna, verkar det finnas en spridningseffekt på hälsovårdsministerierna. Ministerierna inrättar allt oftare kommittéer och avdelningar för medicinsk turism som ägnar sig åt att marknadsföra sina respektive länders hälso- och sjukvårdsinrättningar för andra regeringar/utländska patienter. Thailands politik för medicinska nav initierades till exempel 2003 av det statliga organet Thailand Board of Investment, medan handelsministeriet, avdelningen för exportfrämjande och ministeriet för hälsovård i samarbete med privata sjukhus nu är de viktigaste genomförarna av denna politik. Även om Malaysias nationella hälsoplan inte nämner medicinsk turism som ett strategiskt mål, bildade ministeriet för hälsa 2003 en interministeriell kommitté för främjande av medicinsk turism och hälsoturism (MNCPHT). Av de tre länderna är det Singapore som har de mest integrerade politiska ståndpunkterna som starkt stöder medicinsk turism, vilket återspeglar landets prioritering av ekonomisk tillväxt. Singapores turistbyrå, handels- och industriministeriets styrelse för ekonomisk utveckling och ministeriet för hälsovård har satt upp ett mål att locka till sig 1 miljon utländska patienter till 2012 , medan en av ministeriets uttryckliga prioriteringar är att ”utnyttja (landets) ekonomiska värde som ett regionalt medicinskt nav”. 2004 lanserades ett regeringsinitiativ med flera organ (inklusive ministeriet för hälsovård), SingaporeMedicine, i syfte att utveckla Singapore som ett medicinskt nav. Det är inte lätt att förena målen för handel och turism med målen för hälsovårdsministeriet, men tillväxten av den medicinska turismen ger möjlighet till politisk samordning mellan ministerierna, t.ex. genom en mekanism för korssubventionering där intäkterna från den medicinska turismen beskattas, vilket ger extra inkomster till de offentliga sjukhusen. I de tre länderna sker en uppenbar konvergens mellan handels-, turism- och hälsovårdsministeriernas prioriteringar, vilket återspeglar den ökande acceptansen av hälsa som en privat nyttighet globalt sett. Förbättrad datainsamling om flöden av medicinska turister och lokala konsumenters användning av och tillgång till hälso- och sjukvårdssystemen är nödvändig för att bedöma om en politik som främjar medicinsk turism och universell täckning går att förena. I förebyggande syfte bör de statliga ministerierna arbeta för en mer integrerad styrning av medicinsk turism, särskilt med tanke på det starkt privatiserade hälso- och sjukvårdssystemet och de befintliga ojämlikheterna när det gäller lokala konsumenters användning av och tillgång till hälso- och sjukvårdssystemen, som skulle kunna förvärras av inflödet av utländska patienter.
Leverans inom den privata kontra den offentliga sektorn
Medicinsk turism drivs av den vinstdrivande privata sektorn inom hälso- och sjukvårdssystemen. Den privata sektorn dominerar tillhandahållandet av primärvård i Singapore och Malaysia, men utökar långsamt sin roll inom tertiär sjukhusvård. De privata primärvårdsleverantörerna är koncentrerade till stadsområden, medan de offentliga primärvårdsleverantörerna tillgodoser behoven på landsbygden, vilket man kan se i Thailand och Malaysia . Sjukhusvården domineras av den offentliga sektorn med en andel på 70-80 % av sängplatserna (tabell 3), men privata sjukhusleverantörer växer stadigt. I Thailand har antalet privata sjukhus konstant legat på 30 % av det totala antalet sjukhus mellan 1994 och 2006 . I Singapore har den privata sektorns sjukhustillväxt ökat i proportion till den offentliga sektorns sjukhustillväxt mellan 1998 och 2008 . Privatsjukhusen är mindre till storleken och tenderar att ligga i stadsområden och betjänar patienter med medel- och höginkomsttagare samt utländska patienter . I allmänhet återspeglar den offentlig-privata mixen av hälso- och sjukvård i denna region landets ekonomiska utvecklingsnivå. Under ekonomiska tillväxtperioder har rikare befolkningar vuxit fram, vilket har lett till en efterfrågan på privata vårdgivare som svar på att de offentliga tjänsterna har uppfattats vara av sämre kvalitet. Följaktligen har den offentliga sektorn blivit mer pro fattig eftersom denna grupp inte har råd med privat vård, vilket har lett till utvecklingen av ett tvådelat hälso- och sjukvårdssystem som man ser i Thailand och Malaysia . De offentliga tjänsterna uppfattas i allmänhet av de lokala konsumenterna i denna region som lågkvalitativa eller oansvariga. Den stadiga tillväxten av sjukhus inom den privata sektorn har speglat ökningen av medicinsk turism (tabellerna 2 och 3).
Kopplingen mellan en växande privat vinstdrivande sektor som vänder sig till medicinska turister och tillgången till sådana tjänster för lokala konsumenter som inte har möjlighet att betala är svår att fastställa. Privat ägande av vårdinrättningar innebär att uppkomna vinster (vinster från serviceavgifter för utländska patienter) överförs utomlands till företag baserade i olika länder som investerar i privata sjukhuskedjor i hela Sydostasien. Till exempel skapade Fortis-Parkway, en sammanslagning av den näst största indiska hälsovårdskoncernen med den största privata koncernen i Singapore-Malaysia, den största sjukhuskedjan i Asien. Parkways efterföljande uppköpserbjudande av Malaysias statliga investeringsbolag Khazanah innebär att vinsterna överförs till Malaysia för hälsovårdstjänster som utförs i Singapore och Indien. Inköp av dyr teknik som inte har någon bredare samhällsnytta för de förfaranden som medicinska turister efterfrågar har gett upphov till farhågor om att ”tränga ut” lokal konsumtion av högteknologiska förfaranden. Dessutom är det osannolikt att statliga subventioner för den privata sektorns tillväxt, genom skattelättnader och förmånlig tillgång till mark, kommer att gynna hälsovårdssystemet i stort eller underlätta bredare folkhälsomål (allmän täckning) om de privata sjukhusen tillgodoser en större andel av avgiftsbetalande, utländska patienter. Detta kan ses i Malaysia, där det finns skatteincitament för att bygga sjukhus (industriellt byggnadsbidrag), använda medicinsk utrustning, utbilda personal och främja tjänster (avdrag för utgifter). Den privata sektorns tillväxt inom hälso- och sjukvården uppmuntras underförstått genom dessa förmåner, samtidigt som den statliga byggnationen av nya sjukhus har avstannat på grund av påstådda otillräckliga offentliga medel.
Medicinsk turism växer fram på sjukhusen i den offentliga sektorn samtidigt som den drivs av den privata sektorn, framför allt på bolagiserade (offentliga) sjukhus. Korporatiseringen av sjukhusen i Singapore sedan 1985 gav sjukhusen större autonomi och exponering för marknadskonkurrens under statligt ägande, i syfte att sänka kostnaderna och förbättra kvaliteten på tjänsterna . Alla offentliga sjukhus i Singapore är ackrediterade av Joint Commission International (JCI) . Eftersom sjukhusen är offentligt ägda är intäkterna från medicinsk turism skattepliktiga och vinsterna kan därför återinvesteras i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet av regeringen. I Malaysia och Thailand tillåter vissa offentliga sjukhus sina kirurger att driva en privat avdelning för privata patienter, inklusive medicinska turister. Denna åtgärd skulle kunna ge kirurgerna incitament att behandla utländska patienter som betalar en extra avgift i stället för lokala konsumenter, när de offentliga hälso- och sjukvårdsresurserna redan är ansträngda i dessa länder.
Majoriteten av de medicinska turisterna i Sydostasien kommer från grannländerna, vilket beror på ojämlikheter i tillhandahållandet av tjänster i hemlandet, antingen på grund av att det inte finns tillgång till tjänster av hög kvalitet eller på grund av att de är underförsäkrade. I Singapore och Malaysia kommer de flesta medicinska turister från ASEAN-länderna, medan Thailands konsumenter ofta kommer från länder utanför regionen, där japanerna står för den största delen av de utländska patienterna (tabell 2) . Indonesier reser till Singapore och Malaysia för medicinsk behandling, medan kambodjaner korsar gränsen till Vietnam för att få sjukvårdstjänster av högre kvalitet. Lågkvalitativ offentlig och privat hälso- och sjukvård i hemlandet tvingar dem att åka utomlands för att få vård. Kostnaden är en faktor, men sjukhusen i Malaysia, Singapore och Thailand erbjuder specialiserade tjänster som inte finns tillgängliga i andra, särskilt fattigare, Asean-länder. De politiska konsekvenserna sträcker sig längre än till möjligheten att tränga ut lokalbefolkningens konsumtion. Som Chee (2010) påpekar förlorar de inhemska hälso- och sjukvårdssystemen på att medelklassens avgiftsbetalande patienter beslutar sig för att få behandling utomlands, inte bara ekonomiskt utan också i form av det politiska tryck som dessa potentiella konsumenter skulle kunna utöva för att förbättra det hälso- och sjukvårdssystem som de fattigare konsumenterna förlitar sig på . Möjligheten att ”lämna” hälso- och sjukvårdssystem av låg kvalitet ger medelklassen små incitament att utöva påtryckningar för att förbättra kvaliteten. Politiska alternativ som höjer kvalitetsstandarderna och minimerar kvalitetsskillnaderna, både inom och mellan länderna i Sydostasien, skulle gynna både utländska och lokala konsumenter. Dessa omfattar offentlig-privata kopplingar via yrkesutbyten, gemensamma utbildningsinitiativ, gemensam användning av anläggningar mellan offentliga och privata leverantörer för att maximera resursutnyttjandet, telemedicin och användning av kompletterande/specialiserade behandlingar .
Hälsovårdsfinansiering och konsumtion
Konsumentdriven hälso- och sjukvård håller på att normaliseras globalt och i denna region, delvis uppmuntrat av regeringar och den privata sektorn som försöker flytta över ansvaret för den egna hälsan till individen som svar på stigande kostnader för hälso- och sjukvården och efterfrågan på tjänster. Singapore och Malaysia är exempel på denna trend, eftersom de offentliga hälsovårdsutgifterna långsamt har minskat medan de privata hälsovårdsutgifterna har ökat. Den thailändska regeringen spenderade nästan dubbelt så mycket pengar på hälsovård i procent av de totala offentliga utgifterna (14,1 %) jämfört med Singapore (8,2 %) och Malaysia (6,9 %) under 2008 . Som framgår av tabell 4 står den thailändska staten för majoriteten av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård (75,1 %), till skillnad från Malaysia och Singapore, där de privata utgifterna för hälso- och sjukvård är större än de offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård. Även om både Singapore och Malaysia i teorin erbjuder en 100-procentig täckning för befolkningen, tyder de höga betalningarna ur egen ficka på att den faktiska täckningen är mindre än så. Båda länderna uppmuntrar en ökad användning av individuella finansieringsinstrument för att betala vårdgivare, utöver obligatoriska statliga försäkringssystem (Medishield i Singapore) eller beskattning (Malaysia). Dessa inkluderar medicinska sparkonton (Medisave i Singapore, Employee Provident Fund Account 2 i Malaysia) och utbredd privat försäkring. Thailand är undantaget, där regeringens engagemang för att skriva in befolkningen i sitt universella socialförsäkringssystem innebär att de statliga investeringarna i hälsovård har ökat sedan 2002 .
Den mest regressiva finansieringsmekanismen, out of pocket payments (OPP), dominerar de privata hälsovårdsutgifterna i alla tre länderna. Fler OPP för tjänster leder till ökad konkurrens på de privata hälso- och sjukvårdsmarknaderna, eftersom leverantörerna är mer benägna att konkurrera om patienterna på grundval av priset, särskilt med tanke på den pristransparens som möjliggörs av internet. Betalningar från medicinska turister domineras av OPP, men dessa betalningar blir alltmer organiserade som en del av försäkringsskyddet. Sedan mars 2010 kan till exempel Singapores Medisave användas för elektiva sjukhusvistelser och dagkirurgier på sjukhus hos två partnerleverantörer i Malaysia, Health Management International och Parkway Holdings . I Deloittes branschrapport om medicinsk turism från 2009 framhölls fyra amerikanska sjukförsäkringsbolag som håller på att testa hälsoplaner som tillåter ersättning för elektiva ingrepp utomlands i Thailand, Indien och Mexiko . Trenden att försäkringsbolag och arbetsgivare vänder sig till utländska vårdgivare för att minska kostnaderna ser ut att fortsätta i takt med att den medicinska turismen växer.
En politisk konsekvens av ökningen av antalet medicinska turister för hälso- och sjukvårdsfinansieringen är att en differentierad prissättning för utländska patienter med tiden kan driva upp kostnaderna för tjänster för lokala konsumenter. Omfördelande finansieringsmekanismer kan kompensera dessa ökningar. Bland de politiska alternativen finns beskattning av intäkter från medicinska turister som återinvesteras i det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet , utvidgning av finansieringsinstrument som inte knyter tillgången till betalningsförmåga (beskattning, socialförsäkringar) och krav på att privata vårdgivare ska delta i system som ger täckning för lokala konsumenter. Privata sjukhus skulle kunna tillhandahålla tjänster till en viss procentandel av utländska patienter och lokala konsumenter som är inskrivna i statliga system, eller tillhandahålla viss specialistbehandling för lokalbefolkningen (beroende på ett centrums kliniska expertisområde). Behovet av en sådan politik är akut när till exempel privata sjukhus som behandlar utländska patienter i Thailand för närvarande inte deltar i de sociala sjukförsäkringssystemen, som täckte 98 procent av befolkningen 2009.
Humanresurser och specialister
Sjukvårdsarbetarbristen kvarstår i varierande grad i Sydostasien, samtidigt som efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster från utländska patienter ökar. Även om alla tre länderna har en täthet av hälso- och sjukvårdspersonal som ligger över WHO:s kritiska tröskel på 2,28 hälso- och sjukvårdspersonal per 1 000 invånare, står alla länder inför en pressad situation när det gäller att tillhandahålla utbildad hälso- och sjukvårdspersonal för att tillgodose befolkningens hälsobehov . Det finns ett lågt förhållande mellan läkare och patienter i Thailand och Malaysia (tabell 5), liksom en kontinuerlig utflyttning av läkare från Singapore och Malaysia. Inom ASEAN har dessa två länder de högsta nivåerna av utflyttning av läkare till OECD-länderna. Den internationella utflyttningen från Thailand är låg, men det är vanligt med migration inom landet från landsbygden till städerna och en felaktig fördelning av hälso- och sjukvårdspersonal. Som svar på bristen har Singapore lyckats locka till sig vårdpersonal från Filippinerna och Malaysia. I Thailand måste hälso- och sjukvårdspersonal avlägga läkarprov på thailändska, vilket begränsar möjligheterna till invandring av läkare till landet. Även om inflödet av utländsk medicinsk arbetskraft till Malaysia har varit betydande har detta inte varit tillräckligt för att kompensera utflödet av malaysiska läkare till andra länder.
Den ökande efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster i regionen har påskyndat tillväxten av privata läkar- och sjuksköterskeskolor i hela Sydostasien och en motsvarande ökning av utbildad hälso- och sjukvårdspersonal. Offentliga och privata medicinska skolor i regionen upprättar partnerskap med välrenommerade universitet utomlands. Thailands sjuksköterskeavdelning vid Mahidol-universitetet har upprättat förbindelser med sjuksköterskeskolor i Sverige, Kanada, Australien, Korea, Storbritannien och USA för att underlätta utbyten av studenter och lärare. Singapores National University öppnade nyligen en medicinsk fakultet med Duke University i USA, och Malaysias Sunway Universitys medicinska fakultet utbildar studenter i samarbete med Monash University i Australien. Sådana partnerskap underlättar kapacitetsuppbyggnad när det gäller mänskliga resurser för hälso- och sjukvård och ger universitet utomlands tillgång till nya marknader. Viktigt är att dessa partnerskap signalerar kvaliteten på de mänskliga resurserna, vilket är avgörande för främjandet av medicinsk turism.
Den medicinska turismindustrin kan ses som en taktik för att minska den internationella utvandringen av hälso- och sjukvårdspersonal, särskilt av specialister. Enstaka bevis från Thailand tyder på att läkare med specialistutbildning utomlands finner det lukrativt och mer tillfredsställande att stanna i sitt hemland. Politiker i Singapore har resonerat att för att kunna rekrytera och behålla specialister i ett land med en liten lokal befolkning måste landet locka till sig en stor mängd medicinska turister. Inom ett land kan dock tillväxten av medicinsk turism förvärra kompetensflykten från den offentliga till den privata sektorn, särskilt när det gäller specialister som utför elektiva operationer som efterfrågas av utländska patienter. Även om andelen läkare som arbetar inom den offentliga sektorn är högre än inom den privata sektorn i länder med medicinsk turism (tabell 5), är dubbelpraktik, där läkare kombinerar avlönat kliniskt arbete inom den offentliga sektorn med privat verksamhet mot betalning, vanligt bland specialister i Thailand och Malaysia. Att behålla specialister inom den offentliga sektorn har blivit en utmaning med utsikterna till högre löner och lägre arbetsbelastning inom den privata sektorn. Singapore har lyckats behålla konkurrenskraftiga löner inom den offentliga sektorn, men i Thailand och Malaysia, där löneskillnaderna mellan den offentliga och den privata sektorn är större, har medicinsk turism potential att ytterligare uppmuntra specialister att övergå till den privata sektorn. Uppgifter från Thailand tyder på att den medicinska turismen inte har någon negativ inverkan på hälso- och sjukvårdssystemet genom att den drar bort läkare från landsbygdsområden. Snarare är det så att specialister från universitetssjukhusen i städerna flyttar över till privata sjukhus som tar emot utländska patienter. Alla tre länderna har ett stort antal läkare med specialistutbildning, t.ex. 77,5 % i Thailand 2006. Men dessa specialister är koncentrerade till den privata sektorn; i Malaysia arbetar endast 25-30 % av specialisterna inom den offentliga sektorn. Undantaget är Singapore, där 65 % av specialisterna arbetar inom den offentliga sektorn. För lokala konsumenter som vill ha specialiserad, nödvändig kirurgi (t.ex. hjärtkirurgi och transplantationer) kan det vara det enda alternativet att betala för att träffa en specialist på ett privatsjukhus. Specialiserad vård av hög kvalitet tillhandahålls vanligtvis på privata sjukhus och kan endast bekostas av patienter med medel- eller hög inkomst.
Medicinsk turism skulle kunna förvärra den redan endemiska kompetensflykten från den offentliga till den privata sektorn i regionen. Ett liknande problem i Thailand är att läkarutbildningen till stor del är offentligt finansierad. Privata sjukhus delar inte med sig av kostnaderna för denna utbildning, men anställer ändå från samma grupp av utexaminerade läkare som den offentliga sektorn . Politiska alternativ för att mildra intern kompetensflykt är bland annat att införa kapitationsbetalningar för hälsokostnader och standardavgifter för läkare, oavsett om patienten är lokal eller utländsk. Att erbjuda högre löner inom den offentliga sektorn och att binda offentligt finansierade akademiker är alternativ för regeringarna (alla tre länder binder sina akademiker i 3-5 år). Dubbelpraktik för specialister skulle kunna tillåtas men regleras, så att specialister ägnar en viss tid åt att behandla lokala konsumenter. När offentliga medel används för att utbilda specialister som sedan övergår till den privata sektorn (eventuellt för att behandla medicinska turister), kan omfördelande statliga regleringar, t.ex. att betala en avgift för att lämna den offentliga sektorn (Thailand), täppa till ett kortsiktigt finansiellt resursglapp, men rekrytering och bibehållande av personal är ett ihållande problem i denna region.
Reglering av kvalitetskontroll och nya aktörer
Privata sjukhus i de tre länderna ackrediteras via olika kanaler, vilket leder till att kvalitetsstandarderna skiljer sig åt mellan offentliga och privata sjukhus. Privata sjukhusföreningar uppmuntrar industrins självreglering, medan offentliga sjukhus regleras av ministeriet för hälsovård eller av kvasiregeringsorgan. Till exempel arbetar offentligt ägda bolagiserade sjukhus i Singapore självständigt i en konkurrensutsatt miljö, men statligt ägande gör det möjligt för dem att forma sjukhusens beteende utan besvärlig reglering .
Joint Commission International (JCI) är den mest etablerade ackrediteringsorganisationen för den medicinska turistindustrin i hela världen. Av de tre profilerade länderna har Singapore det högsta antalet JCI-ackrediterade leverantörer (18), följt av Thailand (13) och Malaysia (7) . JCI-ackreditering är en viktig kvalitetssignal för att locka till sig medicinska turister, men processen är frivillig. De olika kvalitetsackrediteringskanalerna på nationell (privata sjukhusföreningar jämfört med ministeriet för hälsa och sjukvård) och internationell nivå kan leda till orättvisa kvalitetsstandarder mellan den offentliga och den privata sektorn, där de privata sjukhusens standarder är högre än de offentliga sjukhusens, vilket återspeglar den nuvarande situationen i låg- och medelinkomstländer i Sydostasien. Detta har konsekvenser för kvaliteten på den vård som lokala konsumenter som inte har möjlighet att betala för privata tjänster får, och den potentiella skillnaden i hälsoresultat mellan privata avgiftsbetalande patienter (utländska och lokala) och de som inte har råd med sådana tjänster. Malaysias Society for Quality in Health (MSQH), ett gemensamt tillsynsorgan som inrättats av hälsoministeriet, Association of Private Hospitals of Malaysia och Malaysian Medical Association, fick nyligen internationell ackreditering av ISQua på samma nivå som JCI. Eftersom MSQH omfattar både offentliga och privata sjukhus skulle denna typ av internationell standardisering för båda sektorerna kunna utgöra en regleringsmall för andra länder som satsar på medicinsk turism, för att se till att både lokala och utländska konsumenter åtnjuter liknande kvalitetsstandarder. Bland de politiska alternativen finns gemensamma standarder för offentliga och privata leverantörer som regleras av regeringen, samt obligatorisk JCI-ackreditering för sjukhus som riktar sig till medicinska turister.
Nya mäklare som uppstår mellan sjukhus och patienter sprider sig snabbt. Dessa byråer finns i utvecklade länder och utvecklingsländer och kopplar samman potentiella patienter med vårdgivare via Internet. Ännu har den medicinska förmedlingsbranschen inga uppförandekoder, och bristen på medicinsk utbildning hos förmedlarna ger upphov till frågor om hur dessa nya aktörer utvärderar vårdkvaliteten när de väljer vilka inrättningar de ska marknadsföra för potentiella patienter. Det finns inte heller några uttryckliga formella normer för inrättandet av remissnätverk, vilket skulle kunna leda till missbruk (t.ex. ekonomiska incitament för mäklare från vårdgivare att marknadsföra anläggningar). Reglering av förmedlare av medicinska turister bör vara en politisk prioritering i både ursprungs- och destinationsländer.