Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD har en privat praktik som begränsar sig till restaurativ, estetisk och implantat tandvård i Seattle, Washington. Dessutom arbetar han med restaurerande tandläkare vid Kois Center, ett didaktiskt och kliniskt undervisningsprogram. Han föreläser också nationellt och internationellt och publicerar sig flitigt om olika ämnen inom tandvård.
Dean E. Kois, DMD, MSD: Jag får den här frågan oftare än du kan tänka dig från andra kliniker. Svaret är relativt enkelt. Jag vill inte vara alltför förenklad, men centrerad relation är endast en terapeutisk eller behandlingsmässig ståndpunkt. När en tandbaserad bestämningsfaktor för ocklusion inte är och/eller inte kan användas, kan och bör en ledbaserad bestämningsfaktor användas (centrisk relation). Teoretiskt sett innebär den centriska relationen att kondylskivan anpassas. Detta leder trycket på kondylen genom den avaskulära, icke-innerverade skivan rakt igenom till glenoidfossa på andra sidan. Detta anses vara det mest ortopediska läget för underkäken på grund av den resulterande skelett- och muskelharmonin. Några punkter om när och varför kommer att hjälpa till att belysa mina känslor om hur jag hanterar användningen av centrisk relation.
Kliniskt sett använder jag centrisk relation när den maximala interkuspala positionen är ohälsosam (ocklusal sjukdom), otillförlitlig (patienten har inte stabila tandkontakter) och när den ocklusala vertikala dimensionen förändras (alla tänder i minst en båge behandlas).
Det finns också flera indikationer på när man inte ska använda centrerad relation, särskilt när den maximala interkuspala positionen är frisk och tillförlitlig, när det finns en aktiv degenerativ ledsjukdom, när underkäken inte kan ta emot belastning och när det är lämpligt använder klinikern en ”komfortposition” (att placera käken i centrerad relation kan ibland förvärra ledsymptom när leden inte är frisk) eller myocentriska tekniker.
Centrerad relation är en ledbaserad bestämningsfaktor för ocklusion. Det är en position som går att upprepa och som kan hittas konsekvent, oavsett förekomst eller position av tänder. Detta gör den populär för kliniker. Det finns inget mysterium – behandlingsmålen och patientens presentation kommer att diktera om man ska använda centrisk relation eller inte.
John C. Cranham, DDS upprätthåller en privat praktik inom allmän tandvård, kosmetisk tandvård och återställande tandvård i Chesapeake, Virginia. Han grundade Cranham Dental Seminars, som erbjuder föreläsningar, mobila program och intensiva praktiska erfarenheter till tandläkare över hela världen. År 2008 slogs Cranham Dental Seminars samman med The Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS: I Dawson-filosofin finns det två anledningar till att vi fattar ett beslut om att fundamentalt förändra ocklusionen. Det första är när det finns bevis för ”ocklusal sjukdom”. Slitage, rörlighet eller migration av tänderna är de främsta indikatorerna. Även om det kan finnas andra orsaker till ökade krafter på tänderna bör dessa förhållanden, som kallas ”tecken på instabilitet”, få oss att undersöka patientens ocklusion för att fastställa orsaken. Att montera modeller i centrisk relation på en artikulator är det sätt vi gör det på.
Den andra gången vi skulle vilja optimera de ocklusala krafterna till centrisk relation är under estetiska, implantat- eller större restaureringsfall.
Centrisk relation handlar om kontroll. När tänderna ockluserar medan kondylerna sitter i centrisk relation fördelas krafterna i hela systemet. När ocklusionen är harmoniserad med kondylerna nedåt och framåt i centriskt förhållande (på den artikulära eminensen) lämnas den inferiora laterala pterygoiden att kontrahera och hålla den kondylära positionen. Den branta sluttningen i kombination med synovialvätskan i de nedre och övre ledutrymmena på vardera sidan av skivan gör det mycket lätt för kondylen att sätta sig om den laterala pterygoiden släpper. Centriskt förhållande är en benstödd position som hindrar kondylen från att gå högre.
Detta är viktigt eftersom en av de viktigaste principerna för en stabil ocklusion är att förhindra att de bakre tänderna gnuggar eller stör varandra. Gnidning av bakre tänder ökar dramatiskt muskelaktiviteten. Patienter kan ha posteriora interferenser av två anledningar:
De saknar främre styrning, vilket orsakar posteriora interferenser vid protrusion, mediotrusion eller laterotrusion.
Ocklusionen är inte harmoniserad till centriskt förhållande. Om den laterala pterygoiden är överlägsen av de elevatormuskler som sätter leden (masseter, medial pterygoid och temporalis), kommer kondylen att sätta sig och ta med sig underkäken. Detta orsakar posteriora interferenser på de övre tändernas mediala lutning och de nedre tändernas distala lutning . I båda fallen är posteriora interferenser den primära orsaken till muskulär hyperaktivitet/inkoordination.
För att sammanfatta använder vi centriskt förhållande när vi behöver optimera och kontrollera de ocklusala krafterna. Om vi inte använder CR som en primär utgångspunkt leder det till ökade krafter och mycket mindre förutsägbarhet i våra restaurativa strävanden.
Michael Fling, DDS är kosmetisk tandläkare i Oklahoma City, Oklahoma, och har aktivt deltagit i tandvården sedan 1976 som laboratorietekniker innan han började på tandläkarutbildningen. Hans praktik är inriktad på restaurativ och kosmetisk tandvård samt TMJ-behandling.
Michael Fling, DDS: Det finns många ocklusala läger – Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, centric occlusion eller centric ”whatever”. Faktum är att många ocklusala system kan vara framgångsrika, så vad är det stora problemet med CR? Ur ett anatomiskt perspektiv är CR en stabil, repeterbar fysiologisk position, som per definition är en överlägsen, främre stagad position med en disk interponerad, smärtfri vid belastning, oavsett tandkontaktposition.
För att förstå när någon bör restaureras i centriskt förhållande måste man också ta hänsyn till en utvärdering av restaureringsbehov och bevis på ocklusal sjukdom. Symtom på ocklusal sjukdom kan vara slitage, frakturer, sprickor, fremitus, rörlighet, dentinexponering, abfraktion, tori, ledsmärta, muskelsmärta, recession eller förlust av den vertikala dimensionen i ocklusionen. Om ocklusal sjukdom finns i samband med friska leder är det att föredra att restaurera i CR. Det är också optimalt att skapa ett ocklusalt schema som inte bidrar till ocklusal sjukdom. Således är det idealiskt att tänderna berör varandra samtidigt utan avböjning med leden i ett överlägset, anteriort stagat läge och att bakre tänder separeras vid laterala exkursioner.
Ett annat övervägande är patientens parafunktionella mönster. Verkligheten är att patientens mönster för mandibulära rörelser ”är vad det är”. Vissa av dessa parafunktionella mönster kan vara mycket destruktiva. Om restaureringsmaterial sätts ”i vägen” för vad ”de gör”, och om muskelkraften är tillräckligt stark, kan de förstöra sina tänder eller restaureringar.
I slutändan behandlas en patient till CR i närvaro av friska leder när det finns tecken på ocklusal sjukdom och/eller när det behövs en upprepningsbar restaureringsställning. CR optimerar potentialen att åstadkomma idealisk led- och tandbelastning och att minska muskelaktiviteten. CR är en förutsägbar och repeterbar position som ger möjlighet att minimera ocklusal sjukdom och parafunktionell förstörelse.