Nekrolytiskt akralt erytem

Är du säker på diagnosen?

Vad du bör vara uppmärksam på i anamnesen

Nekrolytiskt akralt erytem (NAE) är en kutan markör för virusinfektion av hepatit C (HCV). I avsaknad av HCV bör man överväga andra diagnoser i differentialdiagnosen. Diagnosen NAE föregår ofta diagnosen HCV, och närvaron av NAE bör föranleda klinikern att testa för HC. Det rekommenderas att först göra ett antikroppstest (EIA-2 och 3) och vid positivt resultat utföra en bekräftande molekylär analys av HCV-RNA. RIBA-testning kan användas för att skilja mellan HCV RNA-negativa patienter för att fastställa falskt positiva antikroppstester och återvunnen HCV-infektion.

Karaktäristiska fynd vid fysisk undersökning

Det kliniska utseendet beror på stadiet av NAE vid presentationen. Klassiskt sett avslöjar tidig/akut presentation fjällande, erytematösa papler eller plack med grumliga centra på dorsala händer och fötter (figur 1, figur 2). Erosioner och blåsor kan ses i det akuta stadiet. I det långvariga/kroniska stadiet av NAE blir paplerna konfluenta med ökande skalbildning och minskad erytem. Ett hyperpigmenterat, sammetsliknande, acanthosis nigricans-liknande utseende utvecklas. Hyperkeratotiska, väl avgränsade gränser är också karakteristiska.

Klassiskt sett involverar NAE de dorsala fötterna, men kan påverka händer, fotleder, ben och knän; mindre vanliga platser inkluderar armbågar, genitalier och skinkor. Handflator, fotsulor och naglar är vanligtvis skonade, men sällsynta fall har rapporterats. Lesioner kan vara smärtsamma och de flesta patienter beskriver pruritus och sveda, vilket är användbara ledtrådar i anamnesen.

Förväntade resultat av diagnostiska studier

Laboratorieutredningen bör fokusera på att utvärdera för underliggande leversjukdom, särskilt för HCV-infektion. Hepatitserologier och leverfunktionstester (inklusive aspartataminotransferas, alaninaminotransferas, totalt bilirubin, laktatdehydrogenas och alkaliskt fosfatas) bör utföras. Transaminit på grund av HCV kan ses.

En glukagon- och zinknivå bör utföras för att skilja NAE från nekrolytiskt migrerande erytem respektive acrodermatitis enteropathica. Serumalbumin- och aminosyranivåer bör utvärderas eftersom dessa kan vara låga vid NAE. En kontroll av biotin, fria fettsyror och vitamin B3 bör utföras för att utesluta andra liknande tillstånd som efterliknar NAE på grund av brist på dessa näringsämnen.

En hudbiopsi av NAE kommer att variera beroende på sjukdomsstadiet (figur 3, figur 4). Tidiga lesioner visar epidermal förtjockning och spongios med inflammation runt de ytliga kärlen i dermis. Senare stadier avslöjar distinkt epidermal blekhet, psoriasiform hyperplasi som leder till klubbning av rete pegarna, framträdande papiller som höjer hudytan, kvarhållande av kärnor i cornealskiktet, subcorneala pustler och nekrotiska keratinocyter.

Dessa fynd är ospecifika för NAE och ses ofta vid andra näringsbrister och måste därför korreleras kliniskt. Den fokala karaktären av epidermal dyskeratos och blekhet tillsammans med basalcellsvakuolär degeneration kan dock vara användbar för att skilja NAE från andra kliniska imitatörer, såsom psoriasis. Hudbiopsi är användbar när de tidigare nämnda laboratorievärdena inte är till hjälp.

Det finns ett litet värde i andra bildundersökningar.

Diagnosbekräftelse

Den differentialdiagnostiska diagnosen för NAE innefattar nekrolytiskt migrerande erytem (NME), klassiskt förknippat med förhöjda glukagonnivåer och glukagonom, acrodermatitis enteropathica (kännetecknas av låga zinknivåer och typisk involvering av ljumsk- och perioralhud), biotin- och fettsyrebrist, vitamin B3-brist/pellegra (niacinbrist som kännetecknas av diarré, demens och dermatit i halsområdet), acrokeratosis paraneoplastica (Bazex-syndromet, som visar hyperkeratotiska erytematösa lesioner på akralhuden, näsan och öronen), hypertrofisk lichen planus (tjocka lichenifierade plack som ofta sitter på underbenen) och akral psoriasis (silverfärgade fjällande fläckar och plack).

Karakteristiska fynd som skiljer NAE från andra liknande tillstånd som anges ovan inkluderar:

• Flaktande blåsor, dyster kant och akral fördelning vid akuta lesioner.

• Konsistent samband med HCV-infektion

• Tyvärr kan den fokala keratinocytdegenerationen och den vakuolära degenerationen i basalskiktet ses i andra näringsbristtillstånd, men i rätt klinisk miljö (t.ex. med dokumenterad HCV-infektion) kan man i de flesta fall skilja mellan dessa diagnoser.

Frågan om huruvida NAE helt enkelt är en variant av NME kopplad till HCV är ett område som debatteras i litteraturen.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

NAE är en sällsynt sjukdom, med färre än 100 fall rapporterade i litteraturen (även om vissa anser att sjukdomen är underrapporterad). Män och kvinnor drabbas lika mycket och medelåldern för de drabbade är 41,7 år.

NAE beskrevs för första gången på 1990-talet i Egypten, och senare rapporter tyder på att förekomsten av NAE i Egypten och den omgivande regionen är hög – förmodligen på grund av högre andel HCV-infektioner.

Den största riskfaktorn för NAE är HCV och alla patienter som presenterar sig med ett tillstånd som är misstänkt för NAE bör testas för HCV. I en studie visade sig 4 av 5 patienter med NAE vara diabetiker, även om detta kan vara sekundärt till följd av komplikationer från HCV. Inga fall av NAE har rapporterats med hepatit A eller B. Nekrolytiskt migrerande erytem har förknippats med hepatit B.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Etiologi

Orsaken till NAE är okänd, även om de metabola störningarna från en HCV-infekterad lever antas spela en roll. Av intresse är att nivån av leverskador enligt bedömning av leverenzymer inte konsekvent har korrelerats med sjukdomsaktivitet.

Flera teorier har föreslagits om etiologin och patofysiologin för NAE, inklusive hypoaminoacidemi, hyperglukagonemi, hypoalbuminemi och låga serumzinknivåer.

Patofysiologi

Låga aminosyrenivåer i samband med höga glukagonnivåer, båda resultat av leverskador, kan påverka nivåerna av anabola proteiner i det epidermala lagret vilket leder till minskad syntes av nya keratinocyter och nekrolys från obalanserad proteinmetabolism. Låga halter av aminosyror förekommer dock inte konsekvent i NAE och aminosyrainfusioner har inte varit konsekvent användbara vid behandling av NAE.

Trauma mot de akrala områdena kan frigöra akrakidonsyra, och i närvaro av höga glukagonnivåer kan det leda till den karakteristiska fördelningen av NAE. Koebnerisering är dock inte karakteristisk för NAE och glukagon är inte konsekvent förhöjt.

Lågt albumin kan leda till förhöjda prostaglandiner, vilket orsakar inflammation. Albumin är en bärare av zink och essentiella fettsyror; därför orsakar låga albuminnivåer minskade mängder av dessa molekyler. Hypoalbuminemi har hittats hos några få patienter, men inte hos majoriteten.

Subklinisk zinkbrist kan leda till apoptos av celler eftersom zink har antiapoptotiska egenskaper. En studie visade minskade zinknivåer i det epidermala lagret samt i serum, även om detta inte alltid är fallet. Låg zinkhalt tros spela en roll eftersom ersättning leder till förbättring av huden.

Systemiska implikationer och komplikationer

Det är viktigt att känna igen NAE för att försäkra sig om att HCV har diagnostiserats och att lämplig behandling har inletts. Det finns inga direkta systemiska effekter av NAE i sig, men det fungerar som en kutan markör för HCV.

Behandlingsalternativ

Behandlingsalternativ sammanfattas i tabell I.