Lewis Blackman var ett av de barn som bara glänser. Under hela sitt korta liv verkade han flyta utan ansträngning till toppen oavsett vad han försökte göra. Han var fotbollsspelare, saxofonist, författare, skådespelare i community theater, en av de bästa eleverna i vår delstat South Carolina. Vi, hans föräldrar, tyckte att han var den mest briljanta pojken i världen. Vi trodde att han skulle växa upp och sätta världen i brand.
Två månader efter Lewis femtonårsdag tog vi honom till ett stort universitetssjukhus för en minimalt invasiv operation för att korrigera en defekt i bröstväggen, pectus excavatum. Operationen gick, såvitt vi vet, händelsefritt. Efteråt sattes Lewis på tunga doser av opioida smärtstillande läkemedel som gavs via en epiduralbehandling. Han ordinerades också en hel vuxenkur med det intravenösa smärtstillande läkemedlet Toradol, en behandling som nu inte rekommenderas för unga tonåringar. Trots detta var hans smärta svår att kontrollera. Hans opioiddos ökades kontinuerligt. Toradol, som inte hade någon märkbar effekt, injicerades troget var sjätte timme.
Med så många smärtstillande medel påverkades Lewis andning. Han övervakades med pulsoximeter och hans syremättnadsnivåer var aldrig vad de borde ha varit. Eftersom han hade en historia av astma verkade sjukhuspersonalen inte ta detta på allvar. Dagen efter operationen flyttade de inställningen för larmet från 90 procent mättnad till 85 procent, en mycket låg nivå. De var oroliga för att larmet skulle hålla Lewis vaken.
På söndagsmorgonen, den tredje dagen efter operationen, drabbades Lewis plötsligt av en olidlig smärta i magområdet. Den skilde sig mycket från den kirurgiska smärtan och var mycket svårare: 5 på en skala från 1 till 5. Sjuksköterskorna, som till en början var oroliga, bestämde sig till slut för att han hade en ileus, en allvarlig förstoppning orsakad av de epidurala narkotiska preparaten. Den bedömningen satt fast som en björn när Lewis tillstånd försämrades. Hans mage blev alltmer utspänd och tarmljudet upphörde. Han blev allt blekare och hans temperatur sjönk. Hans hjärtfrekvens sköt i höjden. Han slutade att urinera. Eftersom det var en söndag var den enda läkare vi fick träffa en AT-läkare, fem månader från osteopatutbildningen. När vi begärde en överläkare kom en annan ST-läkare (och försummade att informera oss om sin status). Alla bekräftade diagnosen förstoppning.
Den natten sjönk Lewis syrgasmättnad så lågt att till och med inställningen 85 % i pulsoximetern var för hög för att förhindra att larmet gick. Sjuksköterskan stängde av pulsoximetern, återigen i hopp om att Lewis skulle få sova lite. Men i hans tillstånd fanns det ingen sömn. Vi tillbringade natten med att försöka hantera hans plågsamma smärta, illamående och växande svaghet. När vitala tecken-teknikern kom nästa morgon kunde hon inte hitta något blodtryck. AT-läkaren och sjuksköterskorna tillbringade därför två och en halv timme med att söka efter en blodtrycksmaskin eller en manschett som kunde registrera en mätning. Sammanlagt tog de hans blodtryck 12 gånger med sju olika instrument. Krisen förklarades vara över när en läkare under andra året kom från operationssalen och i ett anfall av önsketänkande meddelade att hon hade hittat ett normalt blodtryck. Drygt en timme senare fick Lewis hjärtstillestånd och dog. Ingen behandlande läkare hade kallats.
En obduktion nästa morgon visade ett perforerat tolvfingersår, en välkänd risk med medicinen Toradol. Från en känd dödlig biverkning av ett läkemedel han tog hade Lewis utvecklat peritonit och förlorat nästan tre fjärdedelar av sitt blod under loppet av 30 timmar, medan hans unga vårdare försäkrade oss om att inget var allvarligt fel.
Det som hände Lewis var ett resultat av ett system som inte hade någon omsorg om sina patienter. AT-läkare och unga sjuksköterskor lämnades ensamma för att utföra arbeten som de var otillräckligt utbildade för, utan förmåga att känna igen en patient på nedåtgående och utan någon att vända sig till när frågor uppstod. Vår familj lämnades också helt isolerad utan möjlighet att kalla på hjälp. Trender i vitala tecken noterades inte och det gjordes inte heller några diagram. Den enda objektiva monitorn, pulsoximetern, ändrades först och tystades sedan. Ingen fanns där för att tala för patienten.