Plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus): dess betydelse i tekniker för att bevara neurala strukturer

Framstegen inom kirurgi av neurologiska cancerformer hos män är beroende av ett anatomiskt och kirurgiskt tillvägagångssätt för att behandla de neurala strukturerna i bäckenet. Syftet med vår studie var att ge en bättre förståelse för plexus hypogastricus inferior (IHP) och dess anatomiska förhållanden för att kunna skona den vid radikal prostatektomi. Femton manliga formalinbevarande kadaver som inte hade något subumbilikalt ärr användes. Hos fem försökspersoner visades den övre hypogastriska plexus (SHP) och den pre-sakrala plexus och därefter dissekerades IHP och dess sakrala afferenter (pelvinska splanchniska nerver eller Eckhardts erektornerver). Seriella sektioner av IHP studerades sedan hos tio försökspersoner. Detta gjorde det möjligt att identifiera den på vissa bilddiagnostiska snitt som erhållits vid patologi av tumörer i bäckenet, och dessa utgjorde ”referenssnitten”. IHP ligger inom en fibrös fettplatta som är platt, rektangulär, subperitoneal, sagittal och symmetrisk. Den uppstår i höjd med skärningspunkten mellan vas deferens och den terminala bäckenuretern och följer den postero-laterala aspekten och omlöpningarna av sädesblåsan, med vilken det finns ett plan för kirurgisk klyvning. Blåsan är därför ett viktigt landmärke för denna neurala struktur. Detta klyvningsplan kan användas vid kirurgi av bäckencancer. Det säkraste tekniska sättet att respektera den sexuella funktionen och IHP:s integritet är att hålla den på avstånd. Bevarandet av ett lateralt lager av sädesblåsan är troligen en metod för att begränsa dessa komplikationer så länge detta inte strider mot den onkologiska rensningen. En oregelbunden kommunicerande gren hittades i ett av fem fall mellan IHP, plexus sacrum och pudendalsnerven. Denna kommunicerande gren låg omedelbart bakom korsningen mellan vas deferens och urinledaren i den sakrala konkaviteten. Den överskjuter IHP i sädesblåsan. Impotens är fortfarande en vanlig komplikation efter radikal prostatektomi. Metoderna för neuralbevarande vid prostatapexen är kända, men neuralbevarande bör också utföras posteriort vid sädesblåsans laterala pol. Möjligheten till posteriort neuralt bevarande kan bedömas preoperativt genom att studera ”referenssektioner”. Spaltplanet mellan sädesblåsan och IHP kan användas intraoperativt för att skona IHP. Särskilt den svårupptäckta nerven kommer ut vid den antero-inferior gränsen av IHP innan den löper längs den postero-laterala aspekten av prostatan. Den kommer därför i kontakt med sädesblåsan och kan därför skadas vid radikal prostatektomi med vesikulektomi. En proximal kommunicerande gren mellan IHP och pudendalsnerven är oregelbunden. Sådana kommunicerande grenar kan förklara en bättre återhämtning av sexuell funktion vid kurativ neurologisk cancerkirurgi. IHP:s viktigaste relation är med sädesblåsan. De två är i nära kontakt och sädesblåsan har ett verkligt kirurgiskt klyvningsplan med IHP. Risken för skador på de bakre erektilmekanismerna kan minskas antingen genom att använda klyvningsplanet mellan IHP och sädesblåsan eller genom att lämna ett lager av sädesblåsan när de onkologiska förhållandena tillåter det. Under celio-kirurgin måste operatören vara noga med att dra tillbaka de små banden i sädesblåsan och dela upp de fibrösa och vaskulära drag som stramas åt under denna manöver. Vid en abdominell ingång sker dissektionen av sädesblåsan på botten av en riktig grop. Operatören måste utföra delningen genom att lämna ett lager av sädesblåsan på plats i stället för att försöka dra ut hela sädesblåsan genom att placera tången i blindo. Denna manöver är naturligtvis beroende av den onkologiska situationen. Den anatomiska bekräftelsen av en regelbunden eller oregelbunden proximal eller distal kommunicerande gren mellan IHP och pudendusnerven är förmodligen en förklaring till de ibland osäkra resultaten av nya tekniker för nervbevarande vid kurativ cancerkirurgi.