Diskussion
Förfarandet för att uppnå hemostas vid EETS är viktigt, men det kan vara en utmaning på grund av en liten öppningsdiameter och ett begränsat operationsutrymme. I synnerhet kan blödning från de kaviösa bihålorna ibland inte lätt stoppas; därför spelar topiska hemostatiska medel en avgörande roll i dessa situationer. Införandet av topiska hemostatika med hjälp av en tång kan dock hindras av nässlemhinnan och turbinaten längs den kirurgiska vägen, vilket kan leda till att hemostatika kommer i kontakt med blod eller kroppsvätskor. Det kan också vara svårt att frigöra blodiga eller fuktiga hemostatika vid blödningspunkterna på grund av att de fastnar på tångens spets, och de svullna hemostatika som svullnar upp på grund av fukt kan göra det svårt att utföra de fortsatta ingreppen.
MCH är ett av de mest använda topiska hemostatikaämnena. Det tillverkas av renat bovint kollagen och finns tillgängligt som torrt löst mjöl. När det kommer i kontakt med en blödande yta främjar det trombocytaggregationen, vilket resulterar i koagelbildning.1) Hemostatiska fördelar med MCH har tidigare påvisats i olika laboratorie- och kliniska studier. Dessutom har MCH använts vid operationer i årtionden för att uppnå hemostas. Denna hemostat har dock en större affinitet för fuktiga ytor, t.ex. handskar och eventuella instrument, än andra medel.2) Kassam et al. omvärderade nyligen denna produkt som en effektiv hemostat för att uppnå venös hemostas i EETS med hjälp av ”sandwich”-metoden, där MCH var inbakad i en kirurgisk paté, och på så sätt övervann dess vidhäftning.3)
För närvarande finns ett hemostatiskt förseglingsmedel med gelatin-trombinmatris (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, USA eller Surgiflo®; Ethicon Inc, Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, USA) kommersiellt tillgängligt och har visat sig vara effektivt vid olika kirurgiska ingrepp, inklusive EETS;.4-6) Materialet är en högviskös gel som kan injiceras med hjälp av en spruta med en speciell applikator. Det kan levereras exakt till blödningspunkterna, och det stannar kvar där det är placerat. Gelatinmatrisen, som består av tvärbundna gelatinkorn, sväller med cirka 20 % när den kommer i kontakt med blod, vilket tillsammans med trombinets verkan framkallar hemostas. För närvarande verkar denna hemostat vara bäst lämpad för att åstadkomma hemostas vid EETS;4-6) men i vissa länder, däribland Japan, finns denna typ av hemostat inte tillgänglig, troligen på grund av kostnaden eller på grund av att de styrande tillsynsmyndigheterna inte godkänner den. Denna situation föranledde oss att fastställa kompatibla alternativ. MCH-suspension hade rapporterats vara säker och användbar för att uppnå hemostas efter median sternotomi vid kardiovaskulär kirurgi,7) och vid benresektionsställen och extradural venös plexus vid ryggkirurgi.8) Vi försökte tillämpa en liknande metod för att uppnå hemostas vid EETS och fann att 1 g MCH blandat med 9 ml koksaltlösning ger en suspension med en koncentration som lämpar sig väl för injektion med hjälp av en sprutsapplikator; denna suspension anpassar sig till blödningspunktens konfiguration och förblir där den är placerad. Den metod för injektion av MCH-suspensionen som beskrivs här möjliggjorde en snabb och obehindrad tillförsel av hemostaten och kan vara bekvämare för kirurgerna under EETS jämfört med den typiska användningen av MCH i torrmjölsform eller andra populära hemostater. Dessutom fann vi att den är billigare jämfört med hemostatisk försegling med gelatin-trombinmatris och att dess hemostatiska effekt verkar vara praktiskt taget likvärdig med den för torr MCH.
Användning av MCH-suspension för att uppnå hemostas har följande diskutabla resultat. För det första har flera biverkningar dokumenterats, inklusive en teoretisk risk för överföring av prionsjukdom, infektioner, systemiska immunologiska reaktioner och granulomatös främmande kroppsreaktion.1) Vi bör vara medvetna om dessa risker, även om incidensen av kliniskt symtomatiska händelser har rapporterats vara betydligt låg.9,10) Direkt applicering av MCH på nervvävnad bör undvikas. För det andra kan MCH-suspensionen ha en sämre hemostatisk förmåga jämfört med den ursprungliga torra formen, eftersom det rekommenderas att den används torr1); i praktiken observerade vi dock tillfredsställande hemostas under kirurgi med vår metod. Vi spekulerar i att snabb och exakt leverans av hemostaten, anpassning av suspensionen till olika konfigurationer av blödningspunkten och det förfarande som används för att avlägsna fukt från suspensionen vid blödningspunkten kan ha kompenserat för den minskade hemostatiska effekten.