DISCUSSION
Retroversion i första trimestern rapporteras förekomma i upp till 15 % av graviditeterna.1 Inkarceration av livmodern är en sällsynt komplikation, som förekommer i ett av 3000 fall.2,3,4,5,6 Under en normal graviditet, mellan den tolfte och fjortonde graviditetsveckan, omvandlas den gravida livmodern från ett bäckenorgan till ett bukorgan, och en retroverterad livmoder korrigeras spontant när fundus stiger ut ur bäckenet och faller framåt till sin normala anatomiska position.3 En retroverterad eller retroflexerad livmoder kan dock fastna mellan det subpromontorala sacrum och pubis. Faktorer och redan existerande tillstånd som kan predisponera en patient för en inskränkt livmoder är bland annat: multiparitet, adhesioner från endometrios eller tidigare bäckeninflammatorisk sjukdom, anatomiska abnormiteter, bäckentumörer och uterusfibroider.2,3,6,7, Symtomen är bland annat: obehag i bäckenet och smärta i nedre delen av buken eller ryggen, dysuri, urinfrekvens, urinretention, överflödsinkontinens, urinstas som leder till cystit, vaginalblödning, rektalt tryck, tenesmus och progressiv förstoppning.6,7,8 Om de inte behandlas kan patienterna utveckla en tunnare främre livmodervägg eller sacculation, blåsprickning, för tidig förlossning, för tidig bristning av fosterhinnorna, spontan abort eller livmoderruptur under förlossning.2,5,7
Och även om patienternas symtom ofta rapporteras som ospecifika och efterliknar många av de normala händelserna under graviditeten, är de vanligaste klagomålen urinbesvär, t.ex. retention och tveksamhet, på grund av kompression av urinröret.2,5 Patienter som uppvisar dessa symtom under den tredje och fjärde graviditetsmånaden bör genomgå en bäckenundersökning för att bedöma om det rör sig om en allvarlig orsak till de vanligaste symtomen. Den typiska fysiska undersökningen av en gravid kvinna med en inkarcerad livmoder visar ofta en utspänd urinblåsa och en fundalhöjd som är mindre än förväntat.3 Livmoderhalsen syns ofta inte med en spekulumundersökning eftersom den är förskjuten framåt, bakom pubis symphysis.3,6,9 Fostrets hjärttoner kan vara svåra att auskultera.3 Vid bimanuell undersökning palperas den retroverterade livmoderns fundus som en stor massa i cul de sac.3,6 En ultraljudsundersökning kan visa en livmoder som är förskjuten bakåt med en utspänd urinblåsa framför livmodern. I samband med ett retroverterat uterus kan en fundal placenta ofta förväxlas med en placenta previa; därför kan magnetresonanstomografi vara användbar.5
Debatter finns om huruvida man akut ska reducera uterus med äldre rapporter om fosterdöd och nyare rapporter som visar på goda graviditetsutfall på lång sikt.10,11 Behandlingen innefattar att man först dränerar och dekomprimerar urinblåsan med en kateter som är förvarad i kroppen. Därefter kan man, efter nära samråd med förlossningsläkaren, försöka reducera livmodern genom att utöva ett stadigt tryck med två fingrar i det bakre vaginala fornixet och styra livmodern cephalad medan patienten befinner sig i dorsallitotomiläge, knä-bröstläge eller under anestesi.2,7 Ingen av dessa metoder lyckades för patienten i det här fallet, så reducering under spinalbedövning genomfördes. Efter en lyckad reducering uppmuntras patienten att hjälpa till att bibehålla den korrigerade livmoderpositionen genom att sova i liggande läge och med övningar som knä-bröst- och all-fours-positioner.6
Men även om den här patienten inte hade ultraljudsfynd som överensstämde med retroversion vid tiden för ultraljudet utvecklade hon symtom som överensstämde med livmoderinkarceration under dagarna före besöket på akutmottagningen. Hennes andra riskfaktorer, såsom endometrios eller adhesioner sekundärt till hennes tidigare operationer, kan ha bidragit i detta fall.
Slutsatsen är att inkarcerat uterus är en sällsynt men viktig diagnos för akutläkare att känna igen och hjälpa till med behandlingen. Det är viktigt att överväga denna diagnos hos patienter som går in i sin andra trimester med klagomål på urineringssymtom, vaginala blödningar och bäckensmärtor för att garantera moderns och fostrets säkerhet.