DISKUSSION
Inverterad follikulär keratos uppträder i allmänhet som en asymtomatisk, solid, vitrosa, solitär papel som är mindre än 1 cm. Inverterad follikulär keratos är lokaliserad i huvud-halsregionen hos 90 % av patienterna och ses ofta hos äldre män.
Etiopatogenesen för inverterad follikulär keratos är inte exakt känd. Även om det rapporterades att den kan vara relaterad till virala vårtor eller seborrheisk keratos, anser vissa författare att inverterad follikulär keratos är en annan entitet. I de senaste studierna har humant papillomvirus (HPV) påvisats i fall med inverterad follikulär keratos. En annan studie rapporterade att inverterad follikulär keratos är en neoplasm av follikulärt ursprung och att den i denna aspekt kan särskiljas från seborrheisk keratos. Även om inverterad follikulär keratos i allmänhet uppträder solitärt har det rapporterats att multipel akral keratos och inverterad follikulär keratos observerades hos en patient med Cowdens syndrom. I vårt fall kunde inga avancerade undersökningar för HPV utföras och därför kunde inga suggestiva drag påvisas i system- och laboratorieundersökningarna.
I inverterad follikulär keratos fastställs diagnosen i allmänhet histopatologiskt, eftersom dess kliniska drag kan likna mer frekventa sjukdomar som virala vårtor, seborrheisk keratos, aktinisk keratos, basalcellscancer (BCC) och skivepitelcellscancer (SCC). Histologiskt kännetecknas av stora lobuli som sträcker sig in i dermis och som består av basaloida celler i periferin och skivepitelkeratiniserande celler mot centrum med skivepitelkanter. Dessutom kan man se hyperkeratos och parakeratos med enstaka keratinösa pluggar. Det är svårast att skilja inverterad follikulär keratos från en seborrheisk keratos av den sort som beskrivs som ”irriterad”, som ibland efterliknar både godartade och maligna tillstånd.
Imiquimod är ett läkemedel som modulerar och uppreglerar immunförsvaret och därmed har antitumoral och antiviral aktivitet. Imiquimod är ett immunmodulerande läkemedel i imidazokinolongruppen. Det används oftast vid behandling av aktinisk keratos, genitala vårtor och ytlig BCC; det finns dock belägg för att imiquimod skulle kunna användas vid behandling av många dermatologiska sjukdomar. Många neoplastiska eller preneoplastiska hudsjukdomar skulle kunna dra nytta av imiquimodbehandling.
Imiquimod visar sin effekt genom induktion av cytokinproduktion från antigenpresenterande celler som monocyter, makrofager och dendritiska celler, inklusive toll-like receptor (TLR) 7/8. I en annan in vivo-studie visades att topisk imiquimod hämmar vaskulär tumörutveckling genom att orsaka en minskning av tumörcellsproliferation, en ökning av apoptos och en minskning av aktiviteten hos matrixmetalloproteinas 1 och 9. Topisk imiquimodkräm tolereras i allmänhet väl och den vanligaste biverkningen är lokaliserade hudreaktioner i applikationsområdet.
Den vanligaste metoden vid behandling av inverterad follikulär keratos är fullständig kirurgisk excision. Efter kirurgisk excision har ingen invasiv tillväxt eller metastasering rapporterats i litteraturen. Hos vår patient påbörjades topisk 5 % imiquimodkräm och nästan fullständig regression upptäcktes efter två månaders behandling. En genomgång av litteraturen visade inget annat liknande fall som framgångsrikt behandlades med 5 % imiquimodkräm. Även om 5 % imiquimodkräm användes vid behandling av seborrheisk keratos i en studie observerades ingen förbättring.