Diskussion
Diagnosen av tolfte revbenssyndromet baseras helt på kliniska symtom och bekräftas genom att samma smärta reproduceras genom manipulation av det tolfte revbenet med hjälp av ”hookingmaneuver”. Vi använde ”hooking maneuver” för att diagnostisera två patienter hos vilka orsaken till smärtan inte kunde hittas. Dessutom utfördes en interkostal nervblockering för att bekräfta diagnosen och lindra patienternas smärta. Hooking-manövern är enkel och lätt att utföra, och den rapporterade känsligheten för testet är 70,4 %.9
Det finns i allmänhet 12 par revben, som kategoriseras som riktiga, falska och flytande revben. De äkta revbenen (revben 1-7) är direkt förbundna med bröstbenet genom costalcartilage. De falska revbenen (revben 8-10) är indirekt förbundna med bröstbenet. Deras costalkartilage fäster vid det sjunde costalbrosket. De flytande revbenen (revbenen 11 och 12) är inte förbundna med bröstbenet.10 Förutom dessa anatomiska skillnader är det tolfte revbenet kortare än de andra revbenen och har bara en enda ledfasett. Många strukturer är dock knutna till det tolfte revbenet, bl.a. quadratus lumborum, costodiaphragmatisk pleurafördjupning, lumbokostalt ligament, lägsta levator costarum, longissimus thoracis, iliocostalis, serratusposterior inferior, latissimus dorsi och den yttre oblika muskeln. På grund av dessa anatomiska egenskaper är det tolfte revbenet mycket rörligt och kan irritera subcostalnerven.4 Subcostalnerven går tillsammans med den subcostala venen och artären. Den rör sig sedan bakåt mot njuren och framåt mot quadratus lumborum och fortsätter mellan transversus abdominis och de inre sneda musklerna, där den innerverar de laterala bukväggsmusklerna.11 Smärta från en irriterad subkostalnerv kan således uppstå i ljumskarna eller i det upprapubiska området samt i ländryggen. Smärtan kan överdrivas av en specifik rörelse eller lägesförändring, t.ex. lateral flexion, rotation av bålen eller uppresning från sittande ställning.4 Sådana patienter remitteras ofta till en urologiklinik för utredning med datortomografi eller magnetisk resonanstomografi, vilket är onödigt. Orsakerna till deras smärta hittas inte, och patienterna får olämplig behandling och fortsätter att uppleva långvarig smärta.
Den initiala smärtbehandlingen är konservativ och omfattar sjukgymnastik, applicering av värme och ultraljud på det drabbade revbenet samt icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.5 Om dessa behandlingar är ineffektiva bör man överväga mer invasiv infiltration med lokalbedövningsmedel, t.ex. en interkostal nervblockering eller costovertebrala blockeringar4.2 I den aktuella studien behandlades två patienter med en interkostal nervblockering och förblev smärtfria i minst en vecka. Blocket är effektivt under minst lika lång tid som lokalbedövningen och ger ofta långvarig lindring,5 och upprepade nervblockeringar krävs om smärtan återkommer. Eftersom våra patienter inte kunde följas upp vet vi inte om smärtan återkom eller om ytterligare en nervblockering behövdes. Detta är en begränsning av vår studie. Smärtan löses ibland genom attexcisera det drabbade revbenet.12 Den genomsnittliga varaktigheten av långvarig smärtlindring hos patienter med tolfte revbenssyndromet uppges vara 17 månader,3 och hos patienter med glidande revbenssyndrom är den 2,2 år.13
Både urologiska orsaker och andra orsaker, som t.ex. tolfte revbenssyndromet, bör övervägas hos patienter som har ländryggssmärta i ljumskarna eller i det suprapubiska området. Enkel manipulation av det drabbade revbenet är lätt och bekräftar tolfte revbenssyndromet. En tidig diagnos bör ställas och lämplig behandling ges för att lindra smärtan och undvika onödiga undersökningar, kostnader och tid.