CASE REPORT
En 44-årig kinesisk kvinna som tidigare var vid god hälsa presenterade sig med en sex månaders historia av menorrhagi som var tillräckligt allvarlig för att orsaka järnbristanemi. Hennes blodparametrar vid presentationen var följande: hemoglobin 8,4 (normalintervall 11,5-15,5) g/dl, medelkroppshämoglobin 23,1 (NR 27,0-35,0) pg och medelkroppsvolym 72 (NR 81-96) fL. Patienten hade lågt serumjärn (4,8 umol/L), lågt serumferritin (1 ng/mL) och hög serum total järnbindningskapacitet (98 umol/L). Faecal occult blood test var negativt och patienten hade inga abdominella symtom.
Patienten genomgick hysteroskopi och uteruscurettage för utredning av menorrhagi. En spiral (Mirena®; Bayer Pharmaceuticals, Wayne, NJ, USA) sattes in under ingreppet. Spiralens tråd klipptes av 3 cm från cervixöppningen. Patienten mådde bra efter insättningen av spiralen och hennes menorragi försvann. Hon förblev symtomfri fram till fyra månader efter insättandet av spiralen, då hon fick problem med urinfrekvens, dysuri och hematuri. I en odling av hennes urin i mittströmmen odlades ESBL-producerande Escherichia coli (E. coli) med ett bakterieantal på 105 kolonibildande enheter (CFU)/mL. Patienten behandlades med intravenöst meropenem och amikacin i tio dagar. En upprepad urinodling i mitten av urinstråket tio dagar efter avslutad antibiotikakur var negativ.
En månad senare presenterade sig dock patienten återigen med återkommande urinfrekvens, dysuri och hematuri. ESBL-producerande E. coli odlades återigen från patientens urin i mittströmmen, med ett bakterieantal på 104 CFUs/mL. Datortomografi (CT) urografi och intravenös pyelografi var utan anmärkningar. Ultraljud av bäckenet visade en spiral in situ. En hög vaginal svabb togs för odling och resultaten var negativa. Patienten behandlades med intravenöst meropenem och amikacin i 14 dagar. Hennes symtom och bakteriuri försvann med antibiotikabehandlingen och hon skrevs ut välbehållen. Mikroskopi och odling av mellanurin som samlats in tre veckor efter utskrivningen var okej. För att minska risken för UTI efter samlag fick patienten rådet att öva tidig postkoital tömning och dubbel tömning. Hon rekommenderades också ett liberalt intag av vätska och tranbärsjuice.
Patienten presenterade sig igen två månader senare med liknande symtom. Mittströmsurin visade sig återigen vara positiv för ESBL-producerande E. coli, med ett bakterieantal på > 105 CFUs/mL. Ytterligare undersökningar utfördes för att fastställa orsaken till återkommande ESBL-producerande E. coli UTI. Lågdos-CT av thorax, övre endoskopi, koloskopi och cystoskopi var dock alla okej. Patienten, som skrevs ut efter ytterligare en 14-dagars kur med intravenöst meropenem och amikacin, förblev asymtomatisk i tre månader. Månatlig urinmikroskopi och urinodling var okej.
Hon presenterade sig en gång till med urinfrekvens, dysuri och feber. Hennes mellanurin var återigen positiv för ESBL-producerande E. coli, med ett bakterieantal på > 105 CFUs/mL. Eftersom detta var den fjärde episoden av urinvägsinfektion orsakad av samma organism under de föregående sju månaderna, och vi inte kunde fastställa någon ockult källa till infektionen, beslutades det att spiralen skulle avlägsnas. Odling av den borttagna spiralen visade kraftig tillväxt av ESBL-producerande E. coli. Resultaten av antibiotikakänslighetstesterna för alla ESBL-producerande E. coli-stammar som isolerats från patientens urinodlingar under alla fyra episoder av urinvägsinfektion och från den borttagna spiralen visas i tabell I. Inga andra ingrepp, t.ex. påbörjande av östrogenbaserade orala p-piller eller lokalt östrogen, gjordes efter avlägsnandet av spiralen. Patienten deltog i uppföljningssamtal under 12 månader, med urinodlingar i mitten av urinströmmen som utfördes varje månad. Hon utvecklade inte någon annan episod av urinvägsinfektion under 12-månadersperioden efter avlägsnandet av spiralen.
Tabell I
Antibiotikakänslighet/mottagningsförmåga hos den ESBL-producerande Escherichia coli (E. coli) som odlats från patientens urin under de fyra episoderna av urinvägsinfektion (UTI) och från den avlägsnade intrauterina anordningen (IUD).
