Avvikelser i endometriet diagnostiseras ofta hos kvinnor som har en historia av onormal blödning i livmodern. Differentialdiagnosen mellan fokala och globala endometriella lesioner har underlättats genom användning av salinkontrastsonohysterografi, som har visat sig vara effektivare än vad icke-förstärkt B-mode transvaginalt ultraljud har1. De vanligaste fokala endometriella lesionerna är godartade endometriella polyper. Endometriekarcinom kan dock också uppträda som en fokal polypoid lesion i livmoderhålan. Hos premenopausala kvinnor omfattar differentialdiagnosen även submukösa fibroider, som ibland sticker ut i livmoderhålan och bildar polypliknande lesioner.
Multipla endometriella polyper förekommer i cirka 20 % av fallen2. Det är dock ovanligt att hitta mer än två till tre polyper i enskilda fall. Ett stort antal samtidiga polyper, som ibland kallas ”endometriell polypos”, är en sällsynthet. Här presenterar vi ett fall av polypoid endometrium, som vid transvaginal ultraljudsundersökning liknade endometriell polypos.
En 39-årig kvinna kom till en ultraljudsundersökning med en historia av intermenstruell blödning och primär infertilitet. Tolv år tidigare hade hon genomgått en kolposkopi och cervixbiopsi, men hennes smear-test var normala efter detta. År 2001 genomgick hon en hysteroskopi och polypektomi. Hon fortsatte att få intermenstruella blödningar, men en ny hysteroskopi 2003 visade inga endometriella avvikelser. Hon var vid gott allmänt hälsotillstånd och tog ingen regelbunden medicinering. Hennes hormonprofil vid baslinjen var normal.
Vid ultraljudsundersökning noterades en liten subserös fibroid, som inte påverkade livmoderhålan. Vid B-mode-undersökningen verkade endometriet oregelbundet och mittlinjeekot var stört. Vid dopplerundersökning verkade endometriet dåligt vaskulariserat. Äggstockarna var normala.
Tredimensionell salin-kontrastsonohysterografi utfördes och avslöjade mer än 20 polypoida lesioner som utgick från endometriet (figur 1). En provisorisk diagnos av endometriell polypos ställdes och patienten bokades för hysteroskopi och polypektomi. Vid hysteroskopin bekräftades diagnosen multipla endometriepolyper och dessa avlägsnades framgångsrikt med hjälp av en hysteroskopisk sax och en polyptång. Histologirapporten bekräftade förekomsten av flera fragment av polypoid endometrium. Vid mikroskopisk undersökning visade dock endometriet ett normalt sekretoriskt mönster utan tecken på polyper, hyperplasi eller malignitet.
Koronalt snitt av livmodern som erhållits vid tredimensionell salin-kontrastsonohysterografi och som visar multipla polypsliknande lesioner inom endometriehålan.
Dessa ultraljuds- och histologiska fynd var mycket ovanliga och vi kunde inte hitta liknande fall i litteraturen. Chang et al.3 har nyligen beskrivit ett fall av endometriell polypos hos en 27-årig infertil kvinna. Totalt 38 endometriella polyper avlägsnades vid hysteroskopi, varav alla hade fibrösa kärnor som innehöll tjockväggiga blodkärl. Även om kopplingen mellan endometriella polyper och infertilitet inte är klar, antar författarna att förekomsten av ett stort antal polyper kan minska chansen till lyckad implantation. Detta kan bero på en förändring av den intrauterina miljön som orsakas av intermenstruell blödning eller på att graviditeter implanteras direkt i polypen.
I vårt fall verkade endometriet histologiskt normalt och dess vaskulära arkitektur var inte förändrad. Därför kan vårt fall bättre beskrivas som ”endometriell pseudopolypos”. Morfologisk undersökning av endometriet med hjälp av salin-kontrastsonohysterografi kunde inte skilja mellan äkta endometriella polyper och pseudopolyposis. Färgdopplerundersökning kan vara till större hjälp, eftersom den gör det möjligt att upptäcka det ”vaskulära pedikeltecknet”, som är diagnostiskt för endometriella polyper4. Ingen av de polypoida lesionerna i vårt fall hade ett positivt pedikeltecken, vilket stämmer överens med de histologiska fynden.
Det är svårt att spekulera i den kliniska betydelsen av detta tillstånd. Kvinnans historia av ihållande intermenstruella blödningar tyder dock på att det polypoida utseendet på endometriet kan ha åtföljts av en viss grad av funktionsnedsättning. Vår patients intermenstruella blödningar försvann kort efter hysteroskopi, men återkom några månader senare. Det polypoida endometriet syntes återigen vid uppföljningsundersökningen, både i den proliferativa och den sekretoriska fasen av hennes cykel. I skrivande stund kunde hon fortfarande inte bli gravid och hon har hänvisats till en specialiserad infertilitetsklinik för vidare behandling. Den intrauterina anordningen Mirena, som orsakar endometriell atrofi, kan vara en effektiv behandling för återkommande endometriell pseudopolypos hos symtomatiska kvinnor. Detta var dock inte ett alternativ för vår patient eftersom hennes prioritet var att bli gravid.
Slutningsvis har vi beskrivit ett ovanligt fall av polypoid endometrium, som upptäcktes framgångsrikt med hjälp av salin-kontrastsonohysterografi. Färgdoppler kan underlätta differentialdiagnosen mellan äkta endometriella polyper och pseudopolypos. Den kliniska betydelsen av båda tillstånden är dock fortfarande okänd.