En 57-årig man med en tidigare sjukdomshistoria med högt blodtryck, nedsatt fasteglukos, bikuspid aortaklaff (ej diagnostiserad förrän i vuxen ålder) och reumatisk hjärtsjukdom med minskad vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF) (22 % vid presentationstillfället) lades in på sjukhus med andnöd. Femton år före den aktuella presentationen diagnostiserades patienten med bikuspid aortaklaff och svår aortainsufficiens (AI) med nedsatt systolisk funktion i vänster kammare (LV) (20 %) och genomgick ett Ross-ingrepp (aortikarotbyte med pulmonell autograft). Postoperativt utvecklade han ett stort pseudoaneurysm (8 cm vid sin bredaste diameter) vid den proximala aortiska suturlinjen, med kommunikation till LV-utflödesbanan. Han genomgick sedan ett kirurgiskt aortikarotbyte med en 23 mm CryoLife homograft (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), cirka 2,5 månader efter det första Ross-ingreppet. Vid utskrivningen var hans LVEF 20 % med mild aortisk regurgitation (AR) och måttlig pulmonell regurgitation (PR).
Patienten klarade sig bra under det följande decenniet med medicinsk behandling, och hans LVEF förbättrades till 55 % 12 månader efter homograftreparationen och rotbytet. Ungefär 4 månader före den aktuella presentationen lades patienten in på sjukhus med volymöverbelastning; transtorakalt ekokardiogram visade aortahomograftstenos (genomsnittlig gradient = 21 mmHg) (figur 1) med mild till måttlig aortakörtelregurgitation och LVEF på 26 %. Patienten behandlades medicinskt och skrevs ut hem. Under de följande månaderna, trots försök till medicinsk behandling, utvecklade patienten förvärrad dyspné vid ansträngning och minskad träningsintolerans. Ett upprepat ekokardiogram visade en genomsnittlig gradient på 23 mmHg över aortaklaffen med måttligt allvarlig AR (video 1-2). Med tanke på patientens minskade LV-systoliska funktion (LVEF = 22 % vid denna tidpunkt) och förlängda QRS (150 ms) beslutades det att man skulle fortsätta med pacemakerimplantation med hjärtsynkroniseringsterapi (patienten vägrade en implanterbar kardioverter-defibrillator) och därefter hänvisades han också till Heart Team för övervägande av transkateter aortaklaffbyte (TAVR). Efter genomgång av en hjärt- och thoraxkirurg ansågs patienten ha en hemodynamik med lågt flöde och låg gradient och var i extrem kirurgisk risk för aortaklaffbyte med tanke på två tidigare sternotomiingrepp med flera ingrepp på aortaklaffen tidigare.
Figur 1
Video 1
Video 2
TAVR genomfördes därför, med en självutvidgande 29 mm Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) som implanterades via den transfemorala ansatsen (figur 2). Efter ingreppet utvecklade patienten ett allvarligt paravalvulärt läckage och intravalvulär regurgitation efter det att ventilen noterats migrera in i LV:s utflödeskanal (videoklipp 3-4). En ballonexpanderbar 29 mm Edwards SAPIEN 3-klaff (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA) implanterades därefter via den transfemorala ansatsen, med utmärkt resultat (figur 3).
Figur 2
Video 3
Video 4
Figur 3
