Klinická anamnéza: Na oddělení urgentního příjmu se dostavila 45letá afroamerická nulligravida, která si stěžovala na nevyzařující bolest 8/10 hluboko v pochvě. Pacientka přiznala, že bolesti pochvy trpí již 5 let, avšak v den přijetí se její bolest oproti výchozímu stavu výrazně zvýšila. Objevuje se také močová inkontinence spojená s kašláním a smíchem. Před 25 lety jí byla sekundárně po autonehodě provedena totální náhrada kyčelního kloubu vpravo. Při vyšetření pánve byly zjištěny významné pooperační změny na pravé straně, asymetrie vulvy a vyklenutí celé dělohy mimo introitus.
Diskuse: Prolaps pánevních orgánů (POP) je častým onemocněním u žen, zejména u starších osob. Odhaduje se, že do roku 2030 bude více než pětina žen ve věku nejméně 65 let vystavena zvýšenému riziku vzniku POP.20,18) POP sice postrádá významnou morbiditu a v podstatě žádnou mortalitu (17) a náklady na jeho léčbu v ambulantní péči se v letech 2005-2006 odhadují na 300 milionů dolarů.16) Různé studie uvádějí, že 2,9 až 8 % žen má v důsledku POP symptomy. Skutečnou prevalenci žen trpících POP je obtížné vypočítat vzhledem k 1) různým prahovým hodnotám, které studie používají při určování symptomatického POP, a 2) počet žen, které žijí se symptomy POP, ale nevyhledají lékařskou intervenci, je pravděpodobně významný, ale zůstává neznámý (12, 14, 18)
Rizikové faktory pro vznik prolapsu pánevních orgánů souvisí s traumatem, stresem a slabostí pánevního dna. Četné studie dávají do souvislosti paritu, pokročilý věk, vysoký index tělesné hmotnosti (BMI) a určitou etnickou příslušnost se zvýšeným rizikem vzniku této vady(9,14, 17,18, 19) V prezentovaném případě se jedná o nulliparní mladou Afroameričanku – jejíž rasa koreluje s nižším rizikem vzniku POP(7)- bez známých rizik pro POP, u níž se vyvinula procidence neboli totální prolaps dělohy přes vaginální introitus, a to z neobvyklé etiologie. Ultrazvuk používají kliničtí lékaři k hodnocení pacientek s prolapsem pánevních orgánů již více než 20 let(5). Kromě běžného vyšetření pánve poskytuje zobrazovací vyšetření objektivní a reprodukovatelné potvrzení nálezů z běžného vyšetření pánve a odhaluje případnou náhodnou patologii v dané oblasti.(10) Translabiální/transperineální ultrazvuk vytváří sagitální pohled na všechny 3 kompartmenty v pánvi a identifikuje sestupující orgán(y) a rozsah defektu způsobem, který vysoce koreluje s klasifikací POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).(4) Standardní 2D pohled zobrazuje pubickou symfýzu vpředu, močovou trubici a hrdlo močového měchýře, pochvu, děložní hrdlo, konečník a anální kanál. Vodorovná linie táhnoucí se od dolního zadního okraje pubické symfýzy slouží jako referenční bod pro měření prováděná v klidu a při maximální valsalvě.(5)
Podobně magnetická rezonance (MRI) vytváří midsagitální zobrazení pánve v klidu i s pacientem ve valsalvě. Odkaz na systém H linie, M linie, orgánové prolákliny (HMO) je založen na třech anatomických liniích vzhledem k pubické symfýze, kostrči a konečníku. Linie vedená od pubické symfýzy ke kostrči, pubokocygeální linie (PCL), se v místě pubické symfýzy spojuje s puborektální linií (H linie). Třetí linie – linie M – spojuje rektální konec linie H a kolmo na linii PCL a vytváří devadesátistupňový trojúhelník (2) Díky vyššímu rozlišení má magnetická rezonance další výhodu v hodnocení relaxace pánevního dna s měřením pánevního sestupu (linie M ≥ 2 cm) a levatorního hiátu (linie H ≥ 6 cm).(1)
Předpokládá se, že defekty pubocervikální fascie a fascie arcus tendineus jsou příčinou centrálních, resp. laterálních defektů v předním kompartmentu.(13) Zobrazovací metody mohou být pro chirurga předoperačně neocenitelné svou schopností zobrazit skutečné prolapsy močového měchýře a polohu močové trubice, což minimalizuje možnost přehlédnutí diagnózy, protože stresová inkontinence může být často sekundární k jiným patologiím, jako je hypermotilita močové trubice: sestup močové trubice o 20-30 mm při valsalvově vyšetření ultrazvukem.(5)
Děložní prolaps je obecně snadno odhalitelný při vyšetření pánve, avšak v případech procidence, jako je tento případ, je diagnostika souběžných prolapsů bez pomoci radiografického zobrazení obtížná (3,5)
Rektální prolaps je při fyzikálním vyšetření nejobtížněji identifikovatelný, zejména u žen s prolapsy více orgánů, které nechtěně soutěží o hmatný prostor přes pochvu.(3) Pomocí zobrazovacích metod jsou kliničtí lékaři schopni zhodnotit zadní kompartment nad rámec prostého pánevního vyšetření a rozlišit mezi skutečnými rektokélami, perineální hypermotilitou a rektální intususcepcí.5)
Před nástupem 3D ultrazvuku byla magnetická rezonance nesporně lepší při zobrazování anatomických změn pánevního dna. Novější ultrazvuky nyní reprodukují podobný pohled na pánevní dno, který je schopen identifikovat trauma levátoru a jeho okolní fascie.5) Ultrazvuk nabízí výhodu naklonění axiální roviny a optimalizaci rozlišení v oblasti zájmu.5) Studie týkající se hiatu levátoru začaly stanovovat parametry při definování abnormalit v tomto pohledu. Například distenze větší než 25 cm2 při Valsalvě je definována jako „balónování.“(6) Využitelnost této technologie má však určitá omezení. Hodnocení založené na ploše distenze levátorového hiátu souvisí pouze s prolapsem předního kompartmentu, nikoliv zadního kompartmentu. 11)
Při fyzikálním vyšetření této pacientky byl proveden intraabdominální ultrazvuk a možná by bylo vhodné provést translabiální ultrazvuk k vyloučení prolapsu zadního kompartmentu. Vyšetření pánve magnetickou rezonancí však bylo odloženo z následujících důvodů: interference způsobené jejím kovovým implantátem stehenní kosti, studie není shledána jako lepší než klinické vyšetření pro odhalení prolapsu předního a centrálního kompartmentu (8) a omezené zdroje dostupné pro nemajetné. Místo toho bylo pro podezření na patologii močových cest sekundárně způsobenou její stresovou inkontinencí nařízeno IVP. Přibližně u 20,6 % pacientů s těžkým POP se v případě neléčení vyvine hydronefróza (21). nálezy IVP byly významné pro mírnou hydronefrózu levé ledviny sekundární k prolapsu močového měchýře a pooperační opravě odpovídající anamnéze pacientky po autonehodě (obr. 1). Následně bylo nařízeno CT ledvin a pánve za účelem dalšího vyšetření močového a pánevního nálezu.
Na CT byla potvrzena hydronefróza, prolaps močového měchýře, procidence dělohy a poúrazové anatomické změny pánve (obr. 2-4). Močové cesty byly patentní, což naznačuje mírnou obstrukci levého močovodu a pomalou progresi hydronefrózy, což této pacientce umožnilo odložit léčbu o několik let, aniž by došlo k trvalému poškození ledvin.
]
Obrázek 1: IVP
]
Obrázek 2: CT topogram
]
Obrázek 3: Axiální CT prokazující hydronefrózu levého močovodu
]
Obrázek 4: Axiální CT prokazující hydronefrózu levého močovodu: Axiální CT demonstrující nízko položený močový měchýř
Tento pacient již dříve neuspěl při několika pokusech s pesarem, a proto je vynikajícím kandidátem na chirurgické řešení. Léčba stresové močové inkontinence pomocí pesaru i slingu se ukázala jako účinný prostředek ke snížení závažnosti hydronefrózy u pacientek s POP ve stadiu 4 s možností úplného vyřešení.15, 21 Tato pacientka pravděpodobně podstoupí sling a současně hysterektomii za účelem korekce vyhřezlého močového měchýře, respektive děložní procidence.
Před propuštěním pacientka projevila zájem o definitivní léčbu a následně byla objednána na urogynekologické vyšetření následující den. Vzhledem k její jedinečné chirurgické anamnéze a nemajetnosti by bylo vynalézavé, aby urogynekologie určila vhodnost magnetické rezonance pro tento konkrétní případ.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. Magnetická rezonance perinea a pánevního dna. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Role statického a dynamického MR zobrazení u chirurgické dysfunkce pánevního dna Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009..08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Rasa jako prediktor močové inkontinence a prolapsu pánevních orgánů. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior but not posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence symptomatických poruch pánevního dna u žen v USA. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Dynamické MR zobrazení prolapsu pánevních orgánů: spektrum abnormalit. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatický prolaps pánevních orgánů: prevalence a rizikové faktory v populační, rasově rozmanité kohortě. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomie dolních močových cest, konečníku a pánevního dna. In: Dějiny močového měchýře a pánevní dutiny: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. s. 24.
16. Sung VW, Washington B, Raker CA. Náklady na ambulantní péči související s poruchami ženského pánevního dna ve Spojených státech. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): The distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects (Studie podpory pánevních orgánů (POSST): distribuce, klinická definice a epidemiologický stav defektů podpory pánevních orgánů). Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, NyrĂ©n O, Hammarström M. Prevalence symptomatického prolapsu pánevních orgánů ve švédské populaci. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Age-related pelvic floor modifications and prolapse risk factors in postmenopausal women. Menopause 2010; 17:204.
20. Úřad pro sčítání lidu USA. Prozatímní projekce USA podle věku, pohlaví, rasy a hispánského původu, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Incidence hydronefrózy u těžkého prolapsu dělohy nebo klenby Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.
.