Šestiměsíční klisna plemene quarter horse byla předvedena do veterinární výukové nemocnice Western College of Veterinary Medicine s anamnézou jednostranné epistaxe. Majitelé zaznamenali občasné epizody kapání krve z levé nozdry koně po dobu 2 d, ale žádné větší epizody krvácení nebyly pozorovány. Klisna byla odstavena před 1 měsícem a v současné době byla na zimní pastvě. Klisna neměla v anamnéze žádné trauma ani diagnostikované zdravotní problémy, nebyla dosud očkována ani odčervena a pocházela ze stáda 9 koní, které rodilo 1 až 2 hříbata ročně. Na této farmě se o 45 měsíců dříve vyskytla 18měsíční klisna quarter horse s oboustrannou epistaxí a na základě endoskopie a postmortálního vyšetření byla diagnostikována mykóza levého gutturálního vaku způsobená Aspergillus sp.
Po příjezdu do veterinární fakultní nemocnice bylo v přívěsu zaznamenáno velké množství čerstvé krve a klisna měla zaschlou krev na čenichu. Byla silně deprimovaná, měla srdeční frekvenci 56 tepů/min, dechovou frekvenci 16 dechů/min a rektální teplotu 37 ºC. Její doba plnění kapilár byla 1,5 s, sliznice růžové, objem sbalených buněk 22 % a celková sušina v séru 5,1 g/l, měřeno refraktometricky. Nebyly zaznamenány žádné abnormality lebečních nervů ani dysfagie a ostatní fyzikální vyšetření bylo normální.
Při endoskopickém vyšetření byla patrná krevní sraženina vystupující z levého hltanového ústí a v průdušnici byla pozorována aspirovaná sražená krev. Nejprve byl vyšetřen pravý gutaperčový vak, který byl shledán normálního vzhledu. Bylo zjištěno, že levý gutturální vak je naplněn sraženou krví: Laterální stěna mediálního kompartmentu a střecha a laterální stěna laterálního kompartmentu byly pokryty tmavě červeným až černým povlakem sestávajícím z krve a nekrotických zbytků, který zakrýval normální anatomii. Z tohoto nánosu také vystupovaly bílé až hnědé útvary (obrázek 1). Zdroj krvácení nebyl identifikován. V tomto okamžiku byla klinická diagnóza mykóza levého gutturálního vaku.
Endoskopický pohled na dorzokaudální stěnu levého gutturálního vaku. Laterální kompartment je pokryt tmavě červenou až černou difterickou membránou a je vyplněn krví. Je vidět mykotický povlak překrývající stylohyoidní kost a dorzomediální část laterálního kompartmentu.<br>(S laskavým svolením Sameeha Abutarbushe, WCVM, nyní na Atlantic Veterinary College)
Vzhledem k omezením majitele nebyla provedena operace a nebylo přistoupeno k medikamentózní terapii kvůli špatné prognóze po velkém krvácení, ke kterému došlo při trailingu. Klisna byla utracena a předána k pitvě. Histologicky byly v řezu a ve spojení se stěnou cévy patrné neseptované, akutně se větvící houbové hyfy (obrázek 2); vlastní místo prasknutí cévy však nebylo patrné. Konečná patologická diagnóza, která potvrdila klinickou diagnózu, byla mykotická infekce gutaperčového vaku s houbovými hyfami kompatibilními s Aspergillus sp. Kultivace k potvrzení podezření na Aspergillus sp. nebyla provedena.
Histopatologický řez střechou mediálního kompartmentu levého střevního vaku obarvený speciálním Grocottovým barvením. Všimněte si houbových hyf patrných ve všech vrstvách stěny gutturálního vaku.<br>(Foto s laskavým svolením Dr. Garyho Wobesera, WCVM). Bar = 250 μm.
Mykóza gutturálního vaku (GPM) je vzácné plísňové onemocnění horních cest dýchacích koní. Klasicky se projevuje jako jednostranná, ale příležitostně i oboustranná epistaxe, která začíná jako drobné krvácivé epizody, ale obvykle během několika dnů až týdnů od počáteční krvácivé epizody progreduje do fatálního krvácení (1,2). Mykóza gutaperčového vaku nevykazuje predilekci pro pravý ani levý gutaperčový vak, věk, pohlaví ani plemeno (1). Zdá se, že se vyskytuje sporadicky a má celosvětové rozšíření (2,3). V současné době není patogeneze objasněna; spekuluje se však o narušení slizniční vrstvy gutturálního vaku traumatem, lokálním zánětem, primární bakteriální infekcí nebo všemi třemi způsoby. Toto narušení umožňuje oportunním houbám, které jsou přítomny v normálních dýchacích cestách koní, jako jsou Aspergillus spp, proniknout do hlubších tkání, včetně místních tepen a nervů (4).
Klinické příznaky GPM lze vysvětlit tím, že růst hub a s ním spojený zánět má predilekci ke stropu mediálního a příležitostně i laterálního oddílu gutturálního vaku. Tato oblast je anatomicky spojena s vnější a vnitřní krční tepnou, vnitřní čelistní tepnou, glosofaryngeálním nervem (kraniální nerv IX), bloudivým nervem (CN X), spinálním přídatným nervem (CN XI), sympatickými nervy a stylohyoidní kostí (1). Vzhledem k tomuto úzkému spojení může kůň s GPM vykazovat příznaky epistaxe, dysfagie, bolesti příušních žláz, abnormálního držení hlavy, výtoku z nosu, plachosti hlavy, abnormálního dechového hluku, pocení a třesu, Hornerova syndromu, koliky a ochrnutí obličeje (1,2). Kromě toho může být GPM asymptomatická a může být diagnostikována pouze jako náhodný nález při endoskopickém vyšetření gutturálních váčků (2).
Přestože v tomto případě byla hlavní stížností jednostranná epistaxe, není epistaxe pro GPM patognomická. Diferenciální diagnózy u koně s epistaxí zahrnují plicní krvácení vyvolané cvičením, etmoidální hematom, neoplazii gutturálního vaku nebo hltanu a tracheobronchiální cizí těleso. Rozlišení těchto onemocnění lze nejlépe dosáhnout endoskopickým vyšetřením. Při endoskopickém vyšetření klasicky mykotická léze zahrnuje strop mediálního kompartmentu a může zasahovat do hltanového výklenku a laterálně do stropu laterálního kompartmentu (1,2). Krev v hltanovém ústí gutaperčového vaku svědčí o tom, že ke krvácení do gutaperčového vaku došlo během předchozích 3 až 5 dnů (3), což v tomto případě odpovídalo poskytnuté anamnéze. Ačkoli to v tomto případě nebylo možné, identifikace tepny, ze které krvácení vychází, je před zahájením chirurgické léčby klíčová pro zajištění okluze příslušné cévy (5). Bylo zjištěno, že rentgenové snímky a klinické patologické analýzy mají malou hodnotu, protože rentgenové změny při GPM jsou minimální a klinické patologické analýzy obvykle prokáží anémii, pouze pokud nedávno došlo k významné krvácivé epizodě (3).
Hrubé patologické vyšetření mykotického gutturálního vaku charakteristicky odhalí žlutohnědou až černou skvrnitou suchou difterickou membránu, na které rostou suché, matně bílé houbové povlaky (1). Tato membrána a houbové povlaky jsou typicky přirostlé ke tkáním střechy mediálního vaku a nacházejí se ve spojení s vnitřní krční tepnou, s možným rozšířením na střechu laterálního vaku a ventrálně na stylohyoidní kost (1,4). Zřídka, jako u této klisny, jsou difterická membrána a houbové plaky spojeny hlavně s laterálním vakem a zevní karotickou tepnou nebo maxilární tepnou (5). Při histopatologickém vyšetření by měly být patrné propletené septované hyfy infiltrující stěnu gutaperčového vaku. Tyto hyfy lze pozorovat, jak se sníženou hustotou pronikají do hlubších tkání, včetně místních tepen a nervových vláken. Může být patrná oblast tromboartritidy velkých cév, eroze, aneuryzmatu a krvácení spolu se zánětem a houbovou infiltrací do okolních nervů (4).
Klisna v tomto případě byla utracena, na rozdíl od ponechání bez léčby, kvůli špatné prognóze po epizodě velkého krvácení, protože více než 50 % neléčených koní umírá v důsledku fatálního krvácení (6). Byly však zaznamenány vzácné případy spontánního uzdravení (1,2). V případech GPM byly vyzkoušeny lékařské a chirurgické možnosti léčby s různými výsledky. Medikamentózní léčba spočívá v infuzi lokálních antimykotik přes katétr do gutturálního vaku; tato léčba může být kombinována se systémovými antimykotiky. Antimykotika používaná při léčbě GPM zahrnují lokální vodné roztoky jódu, intravenózní jodidy, perorální a lokální tiabendazol, lokální nystatinový prášek a lokální irigační roztoky obsahující 1% genciánovou violeť a 6% neomycin s jódem nebo bez něj (7). Výsledky antimykotické léčby jsou různé až špatné a samotná medikamentózní léčba přináší špatnou prognózu prevence fatální krvácivé epizody (8).
Chirurgická léčba je v současné době preferovanou terapií a spočívá v okluzi hlavní cévy, často vnitřní krkavice, která mykotický plak vyživuje, což vede k vytvoření sraženiny v cévní lézi a prevenci velké krvácivé epizody. Původně se okluze prováděla podvázáním srdeční i mozkové strany léze; podvázání mozkové strany léze se však v mnoha případech ukázalo jako obtížné, a proto bylo v 80. letech 20. století vyvinuto zavedení katétru s balónkem do každé z postižených tepen (9). Tento postup vedl k dobré až vynikající prognóze prevence fatálního krvácení s relativně málo častými komplikacemi, jako je recidiva středně závažného krvácení z gutaperčového vaku, iatrogenní Hornerův syndrom, retrográdní infekce, slepota a incizní komplikace (5,8). V poslední době se jako nové postupy pro uzávěr tepen navrhuje použití odnímatelných, samouzavíracích latexových balónků a embolizace cívkou, u nichž je hlášena nižší míra komplikací (10). Obecně je prognóza po operaci dobrá až vynikající, s regresí mykotických lézí během 2 až 4 měsíců; pokud je však před operací přítomna dysfagie a další neurologické příznaky, je prognóza obnovení normálních neurologických funkcí opatrná (7,8).
Tento případ představoval nekomplikovanou diagnózu mykózy gutaperčového vaku; byl však neobvyklý tím, že se vyskytl u koně starého pouze 6 měsíců, ačkoli v literatuře jsou zprávy o dvouměsíčním hříběti, tříměsíčním hříběti a dvou šestiměsíčních klisnách postižených GPM (2,11), a že se jednalo o 2. případ GPM na této farmě.
Dva případy GPM na stejné farmě nebyly dříve zaznamenány. Podle majitelů nebyla mezi těmito 2 koňmi žádná genetická příbuznost a 1. případ GPM byl utracen téměř 3 roky před narozením klisny popsané v této zprávě. Navíc klisna uváděná v tomto případě byla chována na letní pastvině, kterou majitelé nevlastnili, když 1. kůň získal infekci, a teprve poslední měsíc strávila na zimní pastvině, na které se pásli oba koně. Je obtížné spekulovat, jak mohli oba tito 2 koně GPM získat, protože o patogenezi GPM je k dispozici jen málo informací. Předpokládá se, že prašné stáje mohou přispívat k zátěži prostředí Aspergillus spp., kterému byli infikovaní koně vystaveni (4); nicméně musí existovat individuální vnímavost k GPM, aby si GPM zachovala svůj sporadický charakter. Na této farmě byly 2 případy GPM pravděpodobně náhodné; mělo by se však pokračovat v dalším zkoumání patogeneze GPM
.