Et 6 måneder gammelt quarter horse-føl blev indleveret til Veterinary Teaching Hospital på Western College of Veterinary Medicine med en historie af ensidig epistaxis. Ejerne havde bemærket intermitterende episoder med blod, der dryppede fra hestens venstre næsebor i 2 d, men der var ikke observeret større blødningsepisoder. Føllet var blevet fravænnet 1 måned tidligere og var i øjeblikket på vintergræsgang. Hun havde ikke været udsat for traumer eller diagnosticerede medicinske problemer, var endnu ikke blevet vaccineret eller afmasket og kom fra en besætning på 9 heste, der producerede 1-2 føl om året. På denne gård 45 måneder tidligere havde et 18 måneder gammelt quarter horse-føl præsenteret sig med bilateral epistaxis og var blevet diagnosticeret med venstre guttural pouch mykose på grund af en Aspergillus sp, baseret på endoskopi og post mortem undersøgelse.
Ved ankomsten til Veterinary Teaching Hospital blev der konstateret en stor mængde frisk blod i traileren, og føllet havde indtørret blod på sin snude. Hun var alvorligt deprimeret, havde en hjertefrekvens på 56 slag/min, en respirationsfrekvens på 16 vejrtrækninger/min og en rektal temperatur på 37ºC. Hendes kapillær genopfyldningstid var 1,5 s; slimhinderne var lyserøde; pakket cellevolumen 22 %; og serumtotalt tørstof 5,1 g/L, som målt ved refraktometri. Der blev ikke konstateret nogen kranienerveanomalier eller dysfagi, og resten af den fysiske undersøgelse var normal.
Ved endoskopisk undersøgelse sås en blodprop, der stak ud fra venstre svælgåbning, og der blev observeret aspireret størknet blod i trachea. Den højre gutturale pose blev undersøgt først og viste sig at være normal i udseende. Den venstre gutturale pose blev fundet fyldt med størknet blod: Den laterale væg i det mediale rum og taget og den laterale væg i det laterale rum var dækket af en mørkerød til sort plak bestående af blod og nekrotiske rester, som skjulte den normale anatomi. Der sås også hvide til solbrune masser, der stak ud fra denne plak (figur 1). Blødningskilden blev ikke identificeret. På dette tidspunkt var den kliniske diagnose venstre guttural pouch mykose.
Endoskopisk billede af den dorsocaudale væg i den venstre guttural pouch. Det laterale kompartment er dækket af en mørkerød til sort difteritmembran og er fyldt med blod. En mykotisk plak kan ses over stylohyoid-knoglen og den dorsomediale del af lateral compartmentet.<br>(Med venlig hilsen af Sameeh Abutarbush, WCVM, nu på Atlantic Veterinary College)
På grund af ejerens begrænsninger blev der ikke foretaget kirurgi, og medicinsk behandling blev ikke iværksat på grund af den dårlige prognose efter den store blødning, der var opstået under traileren. Føllet blev aflivet og indsendt til obduktion. Histologisk blev der set ikke-septate, akut forgrenede svampehyfer i alle sektionerne og i forbindelse med væggen af et blodkar (figur 2); det egentlige sted for karsprængningen blev dog ikke set. Den endelige patologiske diagnose, som bekræftede den kliniske diagnose, var mykotisk tarmsækinfektion med svampehyphaer, der var forenelige med Aspergillus sp. Der blev ikke foretaget dyrkning for at bekræfte mistanken om Aspergillus sp.
Histopatologisk snit af taget af det mediale kompartment i venstre guttural pouch farvet med speciel Grocott’s stain. Bemærk de svampehyphaer, der er tydelige i alle lag af gutturalposens væg.<br>(Foto venligst udlånt af Dr. Gary Wobeser, WCVM). Bar = 250 μm.
Guttural pouch mycosis (GPM) er en sjælden svampesygdom i de øvre luftveje hos heste. Klassisk ses den som en unilateral, men lejlighedsvis bilateral, epistaxis, der begynder som mindre blødningsepisoder, men som normalt udvikler sig til en dødelig blødning inden for dage til uger efter den første hæmoragiske episode (1,2). Mykose i gutturalposen viser ingen forkærlighed for hverken højre eller venstre gutturalpose, alder, køn eller race (1). Den forekommer tilsyneladende sporadisk og har en verdensomspændende udbredelse (2,3). På nuværende tidspunkt er patogenesen ikke blevet fastslået; det er dog blevet spekuleret, at slimhinden i tarmsækken er blevet ødelagt af et traume, lokal inflammation, en primær bakteriel infektion eller alle tre. Denne forstyrrelse gør det muligt for opportunistiske svampe, der findes i hestens normale luftveje, såsom Aspergillus spp., at trænge ind i de dybere væv, herunder lokale arterier og nerver (4).
De kliniske tegn på GPM kan forklares ved, at svampevækst og den dermed forbundne inflammation har en forkærlighed for taget af det mediale og lejlighedsvis det laterale rum i guttural pouch. Dette område er anatomisk forbundet med arteria carotis externa og interne, arteria maxillaris interne, nervus glossopharyngeus (kranienerve IX), nervus vagus (CN X), nervus spinal accessoricus (CN XI), sympatiske nerver og knogle stylohyoideus (1). På grund af denne tætte sammenhæng kan en hest med GPM vise tegn på epistaxis, dysfagi, parotis-smerter, unormal hovedholdning, nasal udflåd, hovedskyhed, unormal respiratorisk støj, sved og rysten, Horners syndrom, kolik og facialisparalyse (1,2). Desuden kan GPM være asymptomatisk og kun diagnosticeres, som et tilfældigt fund, under endoskopisk undersøgelse af gutturalposerne (2).
Og selv om ensidig epistaxis var den vigtigste præsentationsklage i dette tilfælde, er epistaxis ikke patognomisk for GPM. Differentialdiagnoser for en hest med epistaxis omfatter træningsinduceret lungeblødning, ethmoidhæmatom, guttural pouch eller pharyngeal neoplasi og tracheobronchial fremmedlegeme. Differentiering af disse sygdomme opnås bedst ved en endoskopisk undersøgelse. Ved endoskopisk undersøgelse omfatter den mykotiske læsion klassisk set taget af det mediale rum og kan strække sig ind i den pharyngeale fordybning og lateralt til taget af det laterale rum (1,2). Blod ved den faryngeale åbning af tarmsækken indikerer, at der er sket en blødning i tarmsækken inden for de foregående 3-5 dage (3), hvilket i dette tilfælde var i overensstemmelse med den oplyste anamnese. Selv om det ikke var muligt i dette tilfælde, er det vigtigt at identificere den arterie, hvorfra en blødning stammer, før man går videre med kirurgisk behandling, for at sikre, at det relevante kar okkluseres (5). Røntgenbilleder og klinisk patologiske analyser er blevet bestemt til at være af ringe værdi, da radiografiske ændringer ved GPM er minimale, og klinisk patologiske analyser vil typisk kun vise en anæmi, hvis der for nylig har været en betydelig blødningsepisode (3).
Grovpatologisk undersøgelse af den mykotiske gutturale pose afslører karakteristisk en gulbrun til sort meleret tør diphteritisk membran med tørre, matte hvide svampeplakater, der vokser på den (1). Denne membran og svampepladerne er typisk klæbet til vævet på taget af den mediale pouch og findes i forbindelse med den indre halspulsåren med mulig udvidelse til taget af den laterale pouch og ventralt til den stylohyoide knogle (1,4). Sjældent, som hos dette hoppeføl, er difteritmembranen og svampeplakkerne hovedsageligt forbundet med den laterale pouch og den ydre halspulsåren eller maxillary arterie (5). Ved histopatologisk undersøgelse kan man se sammenvævede septate hyfer, der infiltrerer væggen i tarmsækken. Disse hyphaer kan ses at trænge ind i de dybere væv, herunder lokale arterier og nervefibre, med faldende tæthed. Der kan ses et område med tromboarteritis i større kar, erosion, aneurisme og blødning sammen med betændelse og svampeinfiltration i de omkringliggende nerver (4).
Føllet i dette tilfælde blev aflivet i modsætning til at lade hende forblive ubehandlet på grund af den dårlige prognose efter hendes store blødningsepisode, da over 50 % af ubehandlede heste dør på grund af en dødelig blødning (6). Der er dog blevet rapporteret om sjældne tilfælde af spontan helbredelse (1,2). Medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder er blevet forsøgt i tilfælde af GPM med varierende resultater. Medicinsk behandling består i infusion af topiske svampedræbende midler gennem et kateter i tarmsækken; dette kan kombineres med systemiske svampedræbende midler. Antisvampemidler, der er anvendt til behandling af GPM, har omfattet topiske vandige jodopløsninger, intravenøse jodider, oral og topisk thiabendazol, topisk nystatinpulver og topiske vandingsopløsninger indeholdende 1 % gentianviolet og 6 % neomycin, med eller uden jod (7). Resultaterne med antimykotisk behandling har været varierende til dårlige, og medicinsk behandling alene har en dårlig prognose for forebyggelse af en fatal hæmoragisk episode (8).
Kirurgisk behandling er i øjeblikket den foretrukne behandling og består i at okkludere det større kar, ofte den indre halspulsåren, der forsyner den mykotiske plak, hvilket fører til koageldannelse ved den vaskulære læsion og forebyggelse af en større hæmoragisk episode. Oprindeligt blev okklusion opnået ved at ligaturere både hjerte- og hjernesiden af læsionen; det viste sig imidlertid i mange tilfælde vanskeligt at ligaturere hjernesiden af læsionen, og i 1980’erne blev der udviklet en metode til at placere et kateter med ballonspids i hver af de berørte arterier (9). Denne procedure har resulteret i en god til fremragende prognose for forebyggelse af fatal blødning med relativt sjældne komplikationer, såsom recidiv af moderat guttural pouch-blødning, iatrogent Horners syndrom, retrograd infektion, blindhed og incisionskomplikationer (5,8). For nylig er brugen af aftagelige, selvforseglende latexballoner og spoleembolisering blevet foreslået som nye procedurer til okkludering af arterierne, med en lavere rapporteret komplikationsrate (10). Generelt er prognosen efter operation god til fremragende med regression af mykotiske læsioner inden for 2 til 4 måneder; hvis dysfagi og andre neurologiske tegn er til stede før operationen, er prognosen for genoptagelse af normal neurologisk funktion imidlertid forsigtig (7,8).
Dette tilfælde præsenterede en ukompliceret diagnose af guttural pouch mykose; det var dog usædvanligt, idet det opstod hos en hest, der kun var 6 måneder gammel, selv om litteraturen omfatter rapporter om et 2 måneder gammelt føl, et 3 måneder gammelt føl og 2 6 måneder gamle føl, der var ramt af GPM (2,11), og at det var det 2. tilfælde af GPM på denne gård.
To tilfælde af GPM på den samme gård er ikke tidligere blevet rapporteret. Ifølge ejerne var der ingen genetisk forbindelse mellem de 2 heste, og det 1. tilfælde af GPM blev aflivet næsten 3 år før det hoppeføl, der er beskrevet i denne rapport, blev født. Desuden var hoppeføllet, der er rapporteret i dette tilfælde, opvokset på en sommergræsning, som ejerne ikke havde ejet, da den første hest fik sin infektion, og havde kun tilbragt den sidste måned på den vintergræsning, som begge heste havde græsset på. Det er vanskeligt at spekulere i, hvordan begge disse 2 heste kan have erhvervet GPM, da der kun foreligger få oplysninger om GPM’s patogenese. Det er blevet foreslået, at støvede stalde kan øge den miljømæssige belastning af Aspergillus spp. som inficerede heste har været udsat for (4); der skal dog være individuel modtagelighed for GPM, for at GPM kan bevare sin sporadiske karakter. På denne gård var de to tilfælde af GPM sandsynligvis tilfældige; der bør dog foretages yderligere undersøgelser af GPM’s patogenese.