Einführung
Seit ihrer ersten Beschreibung im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis1 wurde die interstitielle granulomatöse Dermatitis (IGD) mit hämatologischen Erkrankungen in Verbindung gebracht,2-4 insbesondere mit myelodysplastischen Syndromen, die die meisten Fälle ausmachen. Hier berichten wir über den ersten Fall von nicht-interstitieller granulomatöser Dermatitis (NIGD) in Verbindung mit Polycythemia vera (PV) und einen neuen Fall von IGD in Verbindung mit Myelodysplasie.
FallbeschreibungPatientin 1
Die Patientin war eine 72-jährige Spanierin, die noch nie außerhalb Europas gereist war und eine PV hatte, die mit Hydroxyharnstoff und Acetylsalicylsäure behandelt wurde. Sie berichtete über das Auftreten diffuser Hautläsionen 5 Jahre nach der Diagnose ihrer hämatologischen Erkrankung. Die Läsionen bestanden aus 15-20 erythematösen Plaques von 1 bis 3 cm Größe auf ihrem Rücken, ihrer Brust und der Außenfläche beider Arme. Die vorgeschlagenen Diagnosen waren Infektion, neutrophile Dermatose und Lupus tumidus (Abb. 1). Die erste Biopsie ergab ein oberflächliches und tiefes lymphozytäres Entzündungsinfiltrat um die Gefäße, Follikel und Adnexe, ohne Muzinablagerungen. Der Befund war mit der Diagnose eines Lupus tumidus vereinbar. Die Patientin lehnte eine Behandlung mit Hydroxychloroquin ab. Die Läsionen bildeten sich schließlich ohne Behandlung zurück, obwohl sie erneut auftraten. Achtzehn Monate später traten an beiden Beinen Läsionen auf, die den ursprünglichen Läsionen ähnlich waren, sowie 4 große erythematöse, schmerzlose Knötchen, die auf eine Lupus panniculitis hinwiesen. Die Analyse einer neuen Biopsieprobe zeigte ein oberflächliches und tiefes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat aus reifen Zellen ohne zytologische Atypien (CD4+, CD2+ und CD5+; CD8+, CD79+ und CD20+; gelegentlich CD30+), begleitet von Histiozyten (CD68+) und Plasmazellen. Es wurden keine epidermalen oder hypodermalen Anomalien oder Muzin festgestellt. Hydroxyharnstoff und Acetylsalicylsäure wurden trotz des geringen Verdachts auf Kausalität abgesetzt, und es wurde eine Behandlung mit Doxycyclin 100 mg/d für zwei Monate verordnet, obwohl die Läsionen nicht vollständig abklangen. Ein Jahr später kam es bei der Patientin zu einem erneuten Ausbruch von Knötchen und Plaques an den oberen und unteren Gliedmaßen. Die Körperbehaarung, die Sensibilität und das Schwitzen blieben unbeeinträchtigt (Abb. 2). Die Untersuchung der Biopsie ergab ein oberflächliches und tiefes histiozytäres Entzündungsinfiltrat, das in einigen Bereichen zur Bildung interstitieller Granulome und in anderen zur Bildung knotiger Granulome neigte (keine Fibrinoidnekrose). Die Granulome waren von reifen Lymphozyten (CD4+, CD8-, CD20- und CD30-) umgeben und wiesen keine zytologischen Atypien auf (Abb. 3). Es wurden keine intrazytoplasmatischen histiozytären Körperchen beobachtet, die auf eine Leishmaniose hindeuten. Ebenso war kein exogenes Material mit bloßem Auge oder unter polarisiertem Licht sichtbar. Die Ergebnisse der Ziehl-Neelsen-Färbung, der Kultur (Bakterien, Mykobakterien und Pilze) und der serologischen Untersuchung (Humanes Immundefizienz-Virus und Syphilis) waren negativ. Die Ergebnisse der Akute-Phase-Reaktionen und Autoimmunitätsuntersuchungen (antinukleäre Antikörper, anti-native DNA-Antikörper, anti-extrahierbare nukleare Antigen-Antikörper und Komplement) waren normal. Eine Polymerase-Kettenreaktion wurde nicht durchgeführt, um eine Leishmaniose auszuschließen, da die intermittierenden Läsionen mit Kortikosteroiden oder ohne Behandlung abklangen. Nachdem die Diagnose einer granulomatösen Dermatitis bestätigt worden war, wurden die zuvor abgesetzten Medikamente wieder eingeführt, ohne dass sich der Zustand des Patienten verschlechterte. Gegenwärtig ist der Patient mit Prednison alle 48 Stunden stabil, und die Infiltration ist zwar zurückgegangen, aber nicht verschwunden.
A, Erythematöse Plaques auf der Außenfläche des Arms. B, ähnliche Läsionen auf dem Rücken.
A, runde erythematöse Plaque mit ausgeprägter Infiltration in der Mitte des Knötchens. B, Ringförmige erythematöse Plaque am anderen Bein. C, Isolierte Plaque am Arm.
A, Oberflächliches und tiefes dermales entzündliches Infiltrat (Hämatoxylin-Eosin, Originalvergrößerung, ×4). B, Tendenz zur Bildung von interstitiellen Granulomen in einigen Bereichen, mit einem eher knotigen Aussehen in anderen (keine fibrinoide Nekrose), umgeben von reifen Lymphozyten ohne zytologische Atypien (Hämatoxylin-Eosin, Originalvergrößerung, ×10).
Patient 2
Der Patient war ein 74-jähriger Spanier, der nie außerhalb Spaniens gereist war. Ein Jahr zuvor war bei ihm eine refraktäre Anämie mit Blastenüberschuss vom Typ 1 diagnostiziert worden, und er wurde mit Hautläsionen, die von Arthralgie begleitet waren, ohne Anzeichen einer offenen Arthritis, überwiesen. Bei den Läsionen handelte es sich um 2-3 cm große erythematöse Plaques auf Stirn, Hals und Wange. Empfindlichkeit, Körperbehaarung und Schwitzen waren nicht beeinträchtigt (Abb. 4). Drei Monate zuvor hatte er sich mit ähnlichen Läsionen 1 Monat nach dem ersten Therapiezyklus mit Azacytidin vorgestellt; die Läsionen verschwanden vollständig unter Prednison (0,5 mg/kg/d). Die Hautbiopsie ergab ein oberflächliches, tiefes, periadnexes, perivaskuläres entzündliches Infiltrat, bestehend aus reifen Lymphozyten ohne Atypien, begleitet von interstitiellen histiozytären Granulomen (keine Nekrose) (Abb. 5), wenigen Eosinophilen und vielkernigen Riesenzellen. In bestimmten Bereichen wurden vakuoläre Degenerationen der Basalmembran und nekrotische Keratinozyten beobachtet. Die Standardmikroskopie und die polarisierte Lichtmikroskopie zeigten keine Fremdkörper oder intrazytoplasmatische Körper. Die Ergebnisse der kulturellen und serologischen Untersuchungen auf Syphilis und das humane Immundefizienzvirus waren negativ. Die Immunhistochemie (CD15-Färbung) ergab nur wenige Zellen. Die Ergebnisse der direkten Immunfluoreszenz (IgG, IgM, IgA, C3 und Fibrinogen) und der Ziehl-Neelsen-Färbung waren ebenfalls negativ. Bei der Blutuntersuchung fielen – abgesehen von der Myelodysplasie des Patienten – die Werte des C-reaktiven Proteins (16,7 mg/dL) und die Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (88 mm) auf. Alle anderen Parameter – antinukleäre Antikörper, anti-native DNA-Antikörper, anti-extrahierbare nukleäre Antigen-Antikörper und Komplement (C3 und C4) – waren normal. Wie im vorherigen Fall wurden keine molekularen Untersuchungen zum Ausschluss einer Leishmaniose durchgeführt. Die Läsionen bildeten sich ohne Behandlung nach einem Monat zurück und traten auch nach weiteren Azacytidin-Zyklen nicht wieder auf. Drei Jahre später hat sich die Myelodysplasie zu einer akuten myeloischen Leukämie entwickelt.
Rötliche Plaques auf der Wange und dem unteren Augenlid.
A, Oberflächliches und tiefes perivaskuläres und periadnexales entzündliches Infiltrat (Hämatoxylin-Eosin, Originalvergrößerung, ×4). B, entzündliches Infiltrat aus reifen Lymphozyten und interstitiellen histiozytären Granulomen, ohne Nekrose (Hämatoxylin-Eosin, Originalvergrößerung, ×20).
Erörterung
Im Jahr 1993 berichteten Vestey et al.5 berichteten über die ersten beiden Fälle von granulomatösen Hautläsionen im Zusammenhang mit dem myelodysplastischen Syndrom; es handelte sich um diffuse papulöse Eruptionen mit der Histologie einer Sarkoidose in einem Fall und eines Granuloma annulare im anderen Fall. Ebenfalls 1993 beschrieb Ackerman1 erstmals das Muster der IGD, die in diesem Fall mit rheumatoider Arthritis assoziiert war, als dermales Infiltrat, das hauptsächlich aus Histiozyten besteht, die interstitiell und in Palisaden um kleine Bündel degenerierten Kollagens verteilt sind, mit geringen oder keinen Muzinablagerungen und einer begrenzten Anzahl von Eosinophilen und Neutrophilen. Katz6 war der erste, der eine kutane granulomatöse Eruption beschrieb, die sich von Granuloma annulare, Sarkoidose und IGD unterschied. Die Eruption wurde als multinoduläres, perivaskuläres und periadnexales histiozytäres Infiltrat mit kleinen Lymphozyten und Plasmazellen beschrieben. Wie bei Patient 2 (siehe oben) handelte es sich bei diesem Ausbruch um mittelgroße erythematöse Knötchen (1-5 cm) im Gesicht, auf der Kopfhaut und am Hals. Der Autor beschrieb den Befund einfach als kutane granulomatöse Eruption. Der Bericht wurde aufgrund der Assoziation zwischen der Eruption und Myelodysplasie veröffentlicht. Aung et al.7 haben kürzlich den Begriff NIGD verwendet, um einen Fall zu beschreiben, der mit Myelodysplasie assoziiert war; der von Katz berichtete Fall könnte unter diesen Begriff fallen. In dem Fallbericht wurde eine große erythematöse Plaque beschrieben, die den Arm des Patienten bedeckte und eine Zellulitis imitierte, gefolgt vom Auftreten von zwei linearen Plaques am Ellenbogen. Cornejo et al.8 führten eine gemeinsame Analyse von Biopsieproben von IGD und NIGD in verschiedenen Entwicklungsstadien bei Läsionen desselben Patienten mit Myelodysplasie durch; die erste entsprach papulösen Läsionen und die zweite Knötchen. Es ist bemerkenswert, dass in diesem Fall eine dritte Biopsieprobe aus einer disseminierteren Phase der Hauterkrankung des Patienten zeigte, dass das granulomatöse Muster mit Leukämie cutis (Zellen mit großen Myeloperoxidase-positiven hyperchromatischen Kernen) verschmolz. Das Fortschreiten der Leukämie wurde anschließend im Knochenmark bestätigt.
Zusätzlich zu den bisher gemeldeten klinischen Befunden eines papulösen Ausbruchs, von Knötchen und einer großen Plaque, die eine Pyodermatitis imitiert, ist auf die Befunde von Patsinakidis et al.9 hinzuweisen, die über große urtikariforme und ringförmige Plaques an den Oberschenkeln, dem Rumpf und den Armen mit bioptisch nachgewiesener IGD im Zusammenhang mit einer Myelodysplasie berichteten. Die ausgedehnteste Erkrankung wurde von Balin et al. berichtet,10 die histopathologisch bestätigte IGD in Form von Plaques und Papeln beschrieben, die am Rumpf und an den Gliedmaßen zusammenwuchsen und 80 % der gesamten Körperoberfläche bedeckten.
In dem ersten Fall, über den wir berichten, zeigten die Biopsieproben verschiedene histopathologische Muster, die sich parallel entwickelten, und demonstrierten damit ein histologisches Spektrum innerhalb dieses reaktiven Prozesses.
Die hier berichteten Fälle sind der erste Fall, in dem NIGD mit PV assoziiert ist, und der siebte Fall, in dem granulomatöse Dermatitis mit Myelodysplasie in einem breiten Kontext (Granuloma annulare, Sarkoidose, IGD und NIGD) assoziiert ist. Wir sind der Meinung, dass diese Fälle unter dem umfassenderen Begriff granulomatöse Dermatitis zusammengefasst werden sollten, der alle Subtypen einschließt und damit der Tatsache Vorrang einräumt, dass diese Granulome eine reaktive oder paraneoplastische Manifestation hämatologischer Erkrankungen wie Myelodysplasie und PV sind. Daher sollte bei diesen Patienten im Rahmen der Erweiterungsstudie mindestens ein vollständiges Blutbild durchgeführt werden.
Ethische AngabenSchutz von Mensch und Tier
Die Autoren erklären, dass für die Zwecke dieser Studie keine Versuche an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Geheimhaltung von Daten
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine privaten Patientendaten erscheinen.
Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung