Introducere
De când a fost descrisă pentru prima dată în asociere cu artrita reumatoidă,1 dermatita granulomatoasă interstițială (IGD) a fost asociată cu bolile hematologice,2-4 în special cu sindroamele mielodisplastice, care reprezintă majoritatea cazurilor. Aici, raportăm primul caz de dermatită granulomatoasă noninterstițială (NIGD) asociată cu policitemia vera (PV) și un nou caz de IGD asociată cu mielodisplazia.
Descrierea cazurilorPacientul 1
Pacienta a fost o femeie spaniolă în vârstă de 72 de ani care nu călătorise niciodată în afara Europei și care avea un istoric de PV care era tratată cu hidroxiuree și acid acetilsalicilic. Ea a raportat debutul leziunilor cutanate difuze la 5 ani după diagnosticarea bolii sale hematologice. Leziunile constau în 15-20 de plăci eritematoase măsurând 1-3 cm pe spate, pe piept și pe suprafața exterioară a ambelor brațe. Diagnosticele propuse au fost infecție, dermatoză neutrofilică și lupus tumidus (Fig. 1). Biopsia inițială a evidențiat un infiltrat inflamator limfocitar superficial și profund în jurul vaselor, foliculilor și anexelor, fără depozite de mucină. Constatările au fost compatibile cu un diagnostic de lupus tumidus. Pacientul a refuzat tratamentul cu hidroxiclorochină. Leziunile au dispărut în cele din urmă fără tratament, deși au reapărut. Optsprezece luni mai târziu, leziuni similare cu leziunile inițiale și 4 noduli mari eritematoși nedureroși au apărut pe ambele picioare, indicând paniculită lupică. Analiza unei noi probe de biopsie a arătat un infiltrat limfocitar perivascular superficial și profund compus din celule mature și fără atipie citologică (CD4+, CD2+ și CD5+ ; CD8+, CD79+ și CD20+ ; ocazional CD30+) însoțit de histiocite (CD68+) și plasmocite. Nu s-au observat anomalii epidermice sau hipodermice sau mucină. Hidroxiureea și acidul acetilsalicilic au fost suspendate în ciuda gradului scăzut de suspiciune de cauzalitate, iar tratamentul cu doxiciclină 100mg/d a fost prescris timp de 2 luni, deși leziunile nu s-au rezolvat complet. Un an mai târziu, pacientul a prezentat un nou focar de noduli și plăci la nivelul membrelor superioare și inferioare. Părul corporal, sensibilitatea și transpirația au rămas neafectate (Fig. 2). Examinarea biopsiei a evidențiat un infiltrat inflamator histiocitar superficial și profund care tindea să formeze granuloame interstițiale în unele zone și granuloame nodulare în altele (fără necroză fibrinoidă). Granuloamele erau înconjurate de limfocite mature (CD4+, CD8-, CD20- și CD30-) fără atipii citologice (Fig. 3). Nu s-au observat corpuri histiocitare intracitoplasmatice sugestive pentru leishmanioză. În mod similar, niciun material exogen nu era vizibil cu ochiul liber sau sub lumină polarizată. Rezultatele colorației Ziehl-Neelsen, ale culturii (bacterii, micobacterii și ciuperci) și ale testelor serologice (virusul imunodeficienței umane și sifilis) au fost negative. Rezultatele pentru reactivii de fază acută și studiile de autoimunitate (anticorpi antinucleari, anticorpi anti-ADN nativ, anticorpi anti-antigen nuclear extractibil și complement ) au fost normale. Reacția în lanț a polimerazei nu a fost efectuată pentru a exclude leishmanioza, deoarece leziunile intermitente s-au rezolvat cu corticosteroizi sau fără tratament. Odată ce diagnosticul de dermatită granulomatoasă a fost confirmat, medicamentele întrerupte anterior au fost reintroduse, fără ca starea pacientului să se agraveze. În prezent, pacientul este stabil cu prednison la fiecare 48 de ore și, deși infiltrația s-a diminuat, nu s-a rezolvat.
A, Plăci eritematoase pe suprafața externă a brațului. B, Leziuni similare pe spate.
A, Placă eritematoasă rotundă cu infiltrație marcată în centrul nodulului. B, Placă eritematoasă inelară pe celălalt picior. C, Placă izolată pe braț.
A, Infiltrat inflamator dermic superficial și profund (hematoxilină-eosină, mărire originală, ×4). B, Tendința de a forma granuloame interstițiale în unele zone, cu aspect mai nodular în altele (fără necroză fibrinoidă), înconjurate de limfocite mature fără atipie citologică (hematoxilină-eosină, mărire originală, ×10).
Pacientul 2
Pacientul era un bărbat spaniol în vârstă de 74 de ani care nu călătorise niciodată în afara Spaniei. Fusese diagnosticat cu anemie refractară cu exces de blastocite de tip 1 cu un an înainte și a fost trimis cu leziuni cutanate însoțite de artralgie și fără semne de artrită francă. Leziunile erau plăci eritematoase care măsurau 2-3 cm pe frunte, gât și obraz. Sensibilitatea, părul corporal și transpirația au rămas neafectate (Fig. 4). Cu trei luni mai devreme, el prezentase leziuni similare la 1 lună după primul ciclu de tratament cu azacitidină; leziunile s-au rezolvat complet cu prednison la 0,5mg/kg/d. Biopsia cutanată a evidențiat un infiltrat inflamator perivascular perianexial superficial și profund, format din limfocite mature fără atipie, însoțit de granuloame histiocitare interstițiale (fără necroză) (Fig. 5), eozinofile puține și celule gigante multinucleate. Degenerarea vacuolară a membranei bazale și keratinocitele necrotice au fost observate în zone specifice. Microscopia standard și microscopia cu lumină polarizată nu au evidențiat corpuri străine sau intracitoplasmatice. Rezultatele culturii și ale testelor serologice pentru sifilis și virusul imunodeficienței umane au fost negative. Imunohistochimia (colorația CD15) a evidențiat puține celule. Rezultatele imunofluorescenței directe (IgG, IgM, IgA, C3 și fibrinogen) și ale colorației Ziehl-Neelsen au fost, de asemenea, negative. Examenul de sânge a fost remarcabil – în afară de mielodisplazia pacientului – pentru nivelurile de proteină C reactivă (16,7mg/dL) și viteza de sedimentare a eritrocitelor (88mm). Toți ceilalți parametri – anticorpi antinucleari, anticorpi anti-ADN nativ, anticorpi anti-antigen nuclear extractibil și complement (C3, și C4) – au fost normali. Ca și în cazul anterior, nu s-au efectuat studii moleculare pentru a exclude leishmanioza. Leziunile s-au rezolvat fără tratament după 1 lună și nu au reapărut cu cicluri ulterioare de azacitidină. Trei ani mai târziu, mielodisplazia a evoluat spre leucemie mieloidă acută.
Placi eritematoase pe obraz și pleoapa inferioară.
A, Infiltrat inflamator perivascular și perianexial superficial și profund (hematoxilină-eosină, mărire originală, ×4). B, Infiltrat inflamator compus din limfocite mature și granuloame histiocitare interstițiale, fără necroză (hematoxilină-eozină, mărire originală, ×20).
Discuție
În 1993, Vestey et al.5 au raportat primele 2 cazuri de leziuni cutanate granulomatoase asociate cu sindromul mielodisplastic; cazurile au implicat erupții papulare difuze cu histologie de sarcoidoză într-un caz și granulom anular în celălalt. Tot în 1993, Ackerman1 a raportat pentru prima dată tiparul IGD, care în acest caz a fost asociat cu poliartrita reumatoidă, ca un infiltrat dermic compus în principal din histiocite distribuite interstițial și în palisade în jurul unor mici fascicule de colagen degenerat, cu depozite de mucină puține sau deloc și un număr limitat de eozinofile și neutrofile. Katz6 a fost primul care a descris o erupție granulomatoasă cutanată care se deosebește de granulomul inelar, sarcoidoza și IGD. Erupția a fost descrisă ca un infiltrat histiocitar multinodular, perivascular și perianexial cu limfocite mici și plasmocite. Ca și la pacientul 2 (a se vedea mai sus), această erupție a implicat noduli eritematoși de dimensiuni medii (1-5 cm) pe față, scalp și gât. Autorul a descris constatarea pur și simplu ca fiind o erupție cutanată granulomatoasă. Raportul a fost publicat din cauza asocierii dintre erupție și mielodisplazie. Aung et al.7 au folosit recent termenul NIGD pentru a descrie un caz asociat cu mielodisplazia; cazul raportat de Katz ar putea fi inclus sub acest termen. Raportul de caz a descris o placă eritematoasă mare care acoperea brațul pacientului și care imita celulita, urmată de apariția a 2 plăci liniare pe cot. Cornejo et al.8 au efectuat o analiză comună a specimenelor de biopsie din IGD și NIGD în diferite stadii de evoluție a leziunilor de la același pacient cu mielodisplazie; prima a corespuns unor leziuni papuloase, iar a doua unor noduli. Este demn de remarcat faptul că, în acest caz, un al treilea specimen de biopsie dintr-o fază mai diseminată a bolii cutanate a pacientului a relevat faptul că modelul granulomatos a fuzionat cu leucemia cutis (celule cu nuclee mari hipercromatice pozitive la mieloperoxidază). Progresia leucemiei a fost confirmată ulterior în măduva osoasă.
În plus față de constatările clinice de erupție papulară, noduli și o placă mare care imită piodermatita raportate până în prezent, trebuie să se atragă atenția asupra constatărilor lui Patsinakidis et al.9 , care au raportat plăci mari urticariforme și inelare pe coapse, trunchi și brațe, cu IGD dovedită prin biopsie în contextul mielodisplaziei. Cea mai extinsă boală a fost raportată de Balin și colab.,10 care au descris IGD confirmată histopatologic sub formă de plăci și papule coalescente pe trunchi și membre și care acoperă 80% din suprafața totală a corpului.
În primul caz pe care îl raportăm, probele de biopsie au evidențiat diferite modele histopatologice care se dezvoltă în paralel, demonstrând astfel un spectru histologic în cadrul acestui proces reactiv.
Cazurile pe care le raportăm aici sunt primul caz în care NIGD este asociat cu PV și al șaptelea în care dermatita granulomatoasă este asociată cu mielodisplazia într-un context larg (granulomul anular, sarcoidoza, IGD și NIGD). Considerăm că aceste cazuri ar trebui să fie reunite sub termenul mai larg de dermatită granulomatoasă, care ar include toate subtipurile, dând astfel întâietate faptului că aceste granuloame sunt o manifestare reactivă sau paraneoplazică a tulburărilor hematologice, cum ar fi mielodisplazia și PV. Prin urmare, cel puțin 1 hemogramă completă ar trebui efectuată ca parte a studiului de extensie la acești pacienți.
Declarații eticeProtecția oamenilor și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate teste pe oameni sau animale în scopul acestui studiu.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că în acest articol nu apar date private ale pacienților.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat