Introduction
Hydrocele of the canal of Nuck is not a common entity seen in female population. Nuckin kanava on parietaalisen vatsakalvon anatominen jatke, johon liittyy kohdun pyöreä ligamentti. Jos tämä ei poistu, voi kehittyä tyrä tai vesikives.1 Esittelemme tapauksen aikuisesta naisesta, jolla oli kliiniset piirteet kahdenvälisestä nivustyrästä, joka myöhemmin diagnosoitiin Nuckin kanavan kahdenväliseksi vesikiveshäiriöksi. Tavoitteenamme on artikuloida tämä erotusdiagnoosi, jota on harkittava nuorilla naisilla, joilla on molemminpuolinen nivustaipeen turvotus.
Tapauskertomus
25-vuotias nainen esitti kirurgian poliklinikalle päävaivana 25 päivän ajan esiintynyt turvotus molemminpuolisella nivustaipeen alueella, joka oli vähitellen suurentunut ja joka oli ollut palautumatonta yhden päivän ajan. Siihen liittyi yleistynyttä vatsakipua sekä pahoinvointia. Hänellä ei kuitenkaan ollut aiemmin ollut vatsan turvotusta, oksentelua tai mitään lääketieteellisiä tai kirurgisia toimenpiteitä. Kliininen tutkimus osoitti, että molemminpuolinen nivustaipeen turvotus, joka ulottui häpyhuuliin asti ja oli kooltaan noin 5 × 3 cm oikealla ja 6 × 4 cm vasemmalla nivuskanavalla, oli palautumaton. Laboratorioparametrit olivat normaaleissa rajoissa, ja elintoiminnot olivat vakaat. Leikkausta edeltävä diagnoosi molemminpuolisesta palautumattomasta nivustyrästä tehtiin yksinomaan kliinisen arvion perusteella, koska ultraäänitutkimus (USG) ja magneettikuvaus (MRI) eivät olleet käytettävissä. Koska laparoskooppisia välineitä ei ollut saatavilla yöaikaan, potilas vietiin avoleikkaukseen. Molemminpuolinen nivustutkimus paljasti laajentuneen Nuckin kanavan, jossa oli oikealla ja vasemmalla puolella kystinen monikystinen turvotus, joka sisälsi seeruminestettä, sekä vasemmalla puolella omentumia sisältävä nivustyrä (kuvat 1 ja 2). Vasemmanpuoleinen kystinen vaurio ulottui syvään rengasrakkulaan asti, mikä viittasi johonkin gynekologiseen vaurioon; intraoperatiivisessa gynekologisessa tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu kohtuun tai munasarjaan liittyvää patologiaa, mikä vahvistettiin alemman keskiviivan laparotomiassa. Laajentunut kanava poistettiin ja kystinen komponentti poistettiin oikealta puolelta, kun taas kystinen komponentti poistettiin ja epäsuora nivustyrä korjattiin vasemmanpuoleisella nivustyräalueella. Leikkauksen jälkeinen aika sujui ongelmitta. Potilas kotiutettiin kuudentena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Histopatologia oli yhdenmukainen Nuckin kanavan hydrokeleen kanssa, johon liittyi iskeemisiä muutoksia ja tulehdus (kuva 3A ja B).
 |
Kuva 1 Musta nuoli, jossa näkyy oikealla nivusalueen monikystinen leesio yhdessä sen sisällä olevan seroisen nesteen kanssa, mikä viittaa Nuckin kanavan hydrokeleeseen. |
 |
Kuva 2 Leikkausalueet oikealla nivustaipeen alueella, vasemmalla nivustaipeen alueella ja alemmalla keskiviivalla laparotomiassa. Vasemman nivusalueen musta ylöspäin osoittava nuoli osoittaa omentumin vasemman nivustyräalueen sisältönä; alaspäin osoittava nuoli osoittaa kystisen komponentin paikan, joka repeytyi laajentuneen Nuckin kanavan manipuloinnin aikana. |
 |
Kuva 3 (A) Useita poikkileikkauksia, jotka on tutkittu molemminpuolisesta nivustaipeen alueen massasta, jonka kystan seinämää reunustavat osittain litistyneet tai kuutiomaiset solut ja osittain mesoteliaaliset solut, ja jossa näkyy nekroosin alue, jossa on sekoittuneita tulehdusinfiltraatteja. (B) Kuitukollageeninen kystan seinämä, jota vuoraa matala kuutiomainen tai litteä epiteeli yhdessä pienikaliiberisten verisuonikanavien proliferaation kanssa. |
Keskustelu
Yksi tavallisimmista nivelturvotuksen esitystavoista on nivustyrä; erotusdiagnoosit ovat kuitenkin olemassa. Kuten meillä on tapana nähdä miehillä siittiöiden vesikives, vastaavasti Nuckin kanavan vesikives voidaan kutsua analogiseksi kokonaisuudeksi.2,3 Hollantilaisen anatomin Anton Nuckin 1600-luvulla kuvaama processus vaginalis nivuskanavassa on nimetty hänen mukaansa.4 Alkioaikana processus vaginalis, joka on parietaalisen vatsakalvon jatke, seuraa pyöreää nivelsidettä aina häpyhuuliin asti ja häviää yleensä ensimmäisen elinvuoden aikana. Jos se ei onnistu häviämään, kehittyy Nuckin kanavan vesikives.2,5
Anatomisesti Nuckin kanavan vesikives on kirjallisuudessa kuvattu kolmea eri tyyppiä. Tyyppi 1 on samanlainen kuin kystinen vesikives, joka ei ole yhteydessä vatsaonteloon, ja se on yleisin. Tyyppi 2 on vapaasti yhteydessä vatsaonteloon, ja se muistuttaa miesten synnynnäistä vesikiveä, johon voi liittyä tyrä. Tyyppi 3 on harvinaisin muoto, joka johtuu syvän renkaan osittaisesta supistumisesta, jolloin distaalinen osa laskeutuu nivuskanavaan ja proksimaalinen osa on retroperitoneaalinen6. Tapauksemme oli yksi harvinaisimmista tyypeistä, ja todennäköisesti ensimmäinen laatuaan, koska vaurio oli molemminpuolinen, mikä itsessään on harvinaista, samoin kuin kaksi olemassa olevaa lajia (tyyppi 1 oikealla puolella ja tyyppi 2 vasemmalla puolella).
Kliinisesti Nuckin kanavan vesikives ilmenee yleensä turvotuksena nivustaipeessa, joka ulottuu häpyhuuliin asti, on kystinen ja ei-redusoituva, mikä luonnehtii myös vesikivesleikkauksen piirteitä, ja tämä voi olla transilluminantti. Suolitukoksen piirteitä ei välttämättä ole, ellei tyräkomponentti esiinny yhdessä suolen kanssa. Tyrä nähdään yleensä, jos läpivienti on niin suuri, että suoli tai omentum voi työntyä ulos kanavaan.2 Joskus kystinen turvotus voidaan sekoittaa endometrioosin komponentteihin, jos se kommunikoi munanjohtimen kanssa vatsaonteloon syvän renkaan kautta, kuten tässä tapauksessa tapahtui.7 Niinpä tapauksessamme tehtiin keskilinjan laparotomia endometrioosin etsimiseksi.
Koska vaurio on pinnallinen, USG on ensisijainen diagnostinen menetelmä. Vaurio nähdään tyypillisesti hyvin määriteltynä hypoekoottisena tai anekoottisena, makkaran- tai pilkunmuotoisena kystamassana, joka sijaitsee pinnallisesti ja mediaalisesti häpyluuhun nähden nivuskanavassa, ja sen takapuolella on läpikuultavuuden kautta tapahtuva takimmainen akustinen tehostuminen.8 Magneettikuvauslöydökset sisältävät hyvin määritellyn, ohutseinäisen, makkaranmuotoisen, kystisen vaurion, joka on T2:lla hypertensiivinen ja T1:llä hypertensiivinen lantion seudulla.9 Tapauksessamme ei ole kuitenkaan suoritettu preoperatiivisia röntgentutkimuksia, kuten ultraäänikuvantamista (USG:tä) ja magneettikuvausta (MRT:tä). Protokollamme mukaan nämä tutkimukset eivät ole pakollisia kliinisesti diagnosoiduissa tapauksissa, kuten tyrässä tai vesikivessa. Niitä ei myöskään ollut saatavilla yöllä.
Avoin tutkimus suunniteltiin, koska laparoskopiaa varten ei ollut tiloja virka-ajan ulkopuolella. Laparoskooppinen lähestymistapa, johon sisältyisi transabdominaalinen preperitoneaalinen (TAPP) verkkokorjaus, olisi ollut tässä tapauksessa parempi, koska se olisi mahdollistanut sekä syvien nivusrenkaiden että niihin liittyvien vikojen suoran visualisoinnin ja mahdollistanut siihen liittyvän tyrän kirurgisen hoidon ja kystan poiston.
Määrämuotoiseen hoitoon kuuluu avoleikkaus, joka toimii lopullisena diagnoosina ja hoitona. Koska siihen liittyy yleisesti nivustyrä, dissektio on suoritettava syvään nivusrenkaaseen asti sekä vatsakalvopussin kaulan korkea ligaatio.10 Kystan laparoskooppinen poisto ja siihen liittyvä tyrän korjaus on kuitenkin jo mainittu kirjallisuudessa.11
Johtopäätös
Johtopäätöksinä voidaan todeta, että Nuckin kanavan vesikives tulisi pitää yhtenä nivuskuopan turvotuksen erotusdiagnooseista naispuolisessa väestössä. Lopullinen diagnoosi voidaan tehdä leikkauksen aikana tapauksissa, joissa USG- ja magneettikuvauslaitteita ei ole käytettävissä.