Introduction
Hydrocele of the canal of Nuck nem gyakori entitás a női populációban. A Nuck-csatorna a parietalis peritoneum anatómiai kiterjesztése, amelyet a méh kerek szalagja kísér. Ha ez nem obliterálódik, sérv vagy hydrocele alakulhat ki.1 Egy felnőtt nő esetét mutatjuk be, aki kétoldali lágyéksérv klinikai tüneteivel jelentkezett, amelyet később a Nuck-csatorna kétoldali hydrocele-jeként diagnosztizáltak. Célunk, hogy megfogalmazzuk ezt a differenciáldiagnózist, amelyet kétoldali lágyéktáji duzzanatban szenvedő fiatal nőknél mérlegelni kell.
Eljárásjelentés
Egy 25 éves nő 25 napja fennálló, fokozatosan növekvő méretű, kétoldali lágyéktáji duzzanat fő panaszával jelentkezett a sebészeti ambulancián, amely 1 napig nem volt visszahúzható. A duzzanathoz általános hasi fájdalom társult hányingerrel együtt. A nő azonban a kórtörténetében nem említett haspuffadást, hányást vagy bármilyen orvosi vagy műtéti beavatkozást a múltban. A klinikai vizsgálat a jobb és bal oldali lágyékcsatornán kb. 5×3 cm-es, illetve 6×4 cm-es, a nagyajkakig terjedő, leküzdhetetlen kétoldali lágyéktáji duzzanatot tárt fel. A laboratóriumi paraméterek a normális határértékeken belül voltak, az életjelek stabilak. A kétoldali irreducibilis lágyéksérv műtét előtti diagnózisát kizárólag klinikai megítélés alapján állították fel, mivel ultrahangvizsgálat (USG) és mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) nem állt rendelkezésre. Mivel a laparoszkópos lehetőségek éjszaka nem álltak rendelkezésre, a beteget nyitott műtétre vitték. A kétoldali lágyéktáji feltárás tágult Nuck-csatornát tárt fel, jobb és baloldali encisztás policisztás duzzanattal, amely savós folyadékot tartalmazott, valamint baloldali omentumot tartalmazó lágyéksérvet (1. és 2. ábra). A bal oldali cisztás elváltozás a mély gyűrűig terjedt, ami valamilyen nőgyógyászati elváltozásra utalt; az intraoperatív nőgyógyászati feltárás azonban nem talált méhvel vagy petefészekkel kapcsolatos patológiát, amit az alsó középvonalbeli laparotomia megerősített. A tágult csatorna kimetszését a jobb oldali cisztás komponens eltávolításával együtt végezték el, míg a bal oldali lágyéksérv szöveti helyreállításával együtt a cisztás komponens eltávolítását végezték el. A műtét utáni időszak eseménytelen maradt. A beteget a hatodik posztoperatív napon elbocsátották. A hisztopatológia a Nuck-csatorna hydrocele-ével volt összhangban, iszkémiás elváltozásokkal és gyulladással (3A és B ábra).
 |
1. ábra A fekete nyíl egy policisztás elváltozást mutat a jobb lágyéktájékon, benne savós folyadékkal, ami a Nuck-csatorna hydrocele-ére utal. |
 |
2. ábra Metszési helyek a jobb lágyéktájékon, a bal lágyéktájékon és az alsó középvonalbeli laparotómiában. A bal lágyéktájékon felfelé mutató fekete nyíl a bal lágyéksérv tartalmát képező omentumot, a lefelé mutató nyíl a tágult Nuck-csatorna manipulációja során megrepedt cisztás komponens helyét mutatja. |
 |
3. ábra (A) A kétoldali lágyéktáji tömegből vizsgált több metszet, a ciszta falát részben lapított vagy kockás sejtek, részben mezoteliális sejtek bélelték, és egy nekrózisos terület látható vegyes gyulladásos infiltrátumokkal. (B) Alacsony cuboidális vagy lapos epitheliummal bélelt fibrokollagénes cisztafal, kis kaliberű ércsatornák proliferációjával együtt. |
Diszkusszió
A lágyéktáji duzzanat egyik leggyakoribb megjelenési formája a lágyéksérv; azonban léteznek differenciáldiagnózisok. Ahogyan férfiaknál általában a spermatikus hydrocele-t látjuk, hasonlóan a Nuck-csatorna hydrocele-je is analóg entitásnak nevezhető.2,3 Anton Nuck holland anatómus írta le a XVII. században, a lágyékcsatorna processus vaginalisát róla nevezték el.4 Az embriogenezis során a processus vaginalis, amely a parietalis peritoneum meghosszabbítása, a kerek szalagot egészen a nagyajkakig kíséri, és általában az első életévben elhalványul. Ha nem sikerül obliterálódnia, akkor a Nuck-csatorna hydrocele alakul ki.2,5
Anatómiailag a Nuck-csatorna hydrocele három típusát írják le az irodalomban. Az 1. típus az encisztás hydrocele-hez hasonló, amely nem érintkezik a peritoneális üreggel, és ez a leggyakoribb entitás. A 2. típus szabadon kommunikál a peritoneális üreggel, és hasonlít a férfiaknál előforduló veleszületett hydrocele-re, amelyhez sérv is társulhat. A 3. típus a legritkább forma, amely a mély gyűrű részleges beszűkülése miatt fordul elő, ami lehetővé teszi, hogy a disztális rész a lágyékcsatornába ereszkedjen, a proximális rész pedig retroperitoneális6. Esetünk a legritkább típusok közé tartozott, és valószínűleg az első volt a maga nemében az elváltozás kétoldalisága miatt, ami önmagában is ritka, a két létező változat mellett (1-es típus a jobb oldalon, 2-es típus a bal oldalon).
Klinikailag a Nuck-csatorna hydrocele általában a nagyajkakig terjedő, cisztás és nem redukálódó duzzanattal jelentkezik a lágyéktájékon, ami szintén a hydrocele jellegzetességeit jellemzi, és ez lehet transzillumináns is. A bélelzáródás jellemzői nem feltétlenül állnak fenn, kivéve, ha a sérvkomponens a béllel mint tartalommal együtt áll fenn. Sérvről általában akkor beszélünk, ha az átjárhatóság elég nagy ahhoz, hogy a bél vagy a bélhártya ki tudjon nyúlni a csatornába.2 Néha a cisztás duzzanat összetéveszthető az endometriózis komponenseivel, ha a mély gyűrűn keresztül a petevezetékkel kommunikál a hashártyaüregbe, ami ebben az esetben megtörtént.7 Így esetünkben középvonalbeli laparotomiát végeztek endometriózis keresésére.
Mivel az elváltozás felületes, az USG a preferált diagnosztikai módozat. Az elváltozás jellemzően jól körülhatárolt hipoechoikus vagy anechoikus, kolbász- vagy vessző alakú cisztás tömegként látható, amely felületesen és a szeméremcsonthoz medialisan fekszik a lágyékcsatornában, hátsó akusztikus erősödéssel az áttetszőség révén.8 Az MRI-leletek között jól körülhatárolt, vékony falú, kolbász alakú cisztás elváltozás látható, amely T2-ben hiperintenzív, T1-ben hipointenzív a lágyéktájékon.9 Azonban ebben az esetben nem végeztünk preoperatív radiológiai vizsgálatokat, mint az USG és MRI. A protokollunk szerint ezek a vizsgálatok nem kötelezőek klinikailag diagnosztizált esetekben, mint például sérv vagy hydrocele. Továbbá éjszaka nem álltak rendelkezésre.
A laparoszkópiás lehetőségek hiánya miatt munkaidőn kívül nyitott feltárást terveztünk. Ebben az esetben jobb lett volna a transzabdominális preperitoneális (TAPP) hálós helyreállítással járó laparoszkópos megközelítés, mivel ez biztosította volna mind a mély lágyékgyűrűk, mind a kapcsolódó defektusok közvetlen láthatóságát, és lehetővé tette volna a kapcsolódó sérv sebészi kezelését és a ciszta eltávolítását.
A definitív kezelés magában foglalja a nyílt műtétet, amely a végső diagnózist és kezelést szolgálja. Mivel általában lágyéksérvvel társul, a mély lágyékgyűrűig tartó disszekciót kell végezni, a hashártya-zsák nyakának magas ligációjával együtt.10 A ciszta laparoszkópos kimetszését társuló sérvjavítással együtt azonban már említették az irodalomban.11
Következtetés
Következtetésképpen a Nuck-csatorna hydrocele-jét a női populációban az ágyéki duzzanat egyik differenciáldiagnózisának kell tekinteni. A végleges diagnózist a műtét során lehet felállítani olyan esetekben, amikor nem áll rendelkezésre USG- és MRI-berendezés.