Bevezetés
Mióta először írták le rheumatoid arthritis kapcsán,1 az interstitialis granulomatosus dermatitis (IGD) a hematológiai betegségekhez,2-4 különösen a myelodysplasticus szindrómákhoz társul, amelyek a legtöbb esetet teszik ki. Itt számolunk be a polycythemia verához (PV) társuló nem intersticiális granulomatosus dermatitis (NIGD) első esetéről, valamint a myelodysplasiához társuló IGD egy új esetéről.
Eljárásleírás1. beteg
A beteg egy 72 éves spanyol nő volt, aki soha nem utazott Európán kívülre, és a kórtörténetében PV szerepelt, amelyet hydroxyureával és acetilszalicilsavval kezeltek. A hematológiai betegségének diagnosztizálása után 5 évvel számolt be diffúz bőrelváltozások megjelenéséről. Az elváltozások 15-20, 1-3 cm-es erythemás plakkból álltak a hátán, a mellkasán és mindkét karjának külső felületén. A javasolt diagnózisok fertőzés, neutrofil dermatosis és lupus tumidus voltak (1. ábra). A kezdeti biopszia felületes és mély nyiroksejtes gyulladásos infiltrátumot mutatott az erek, a tüszők és az adnexek körül, mucinlerakódás nélkül. A lelet összeegyeztethető volt a lupus tumidus diagnózisával. A beteg elutasította a hidroxiklorokin kezelést. Az elváltozások végül kezelés nélkül is megszűntek, bár újra megjelentek. Tizennyolc hónappal később mindkét lábon az eredeti elváltozásokhoz hasonló elváltozások és 4 nagy erythemás, fájdalommentes csomó jelent meg, ami lupus panniculitisre utalt. Egy újabb biopsziás minta elemzése felszíni és mély perivascularis lymphocytás infiltrátumot mutatott ki, amely érett sejtekből állt, citológiai atípia nélkül (CD4+, CD2+ és CD5+ ; CD8+, CD79+ és CD20+ ; esetenként CD30+), histiociták (CD68+) és plazmasejtek kíséretében. Nem észleltek epidermális vagy hipodermális eltéréseket vagy mucint. A hydroxyureát és az acetilszalicilsavat az alacsony fokú oki gyanú ellenére felfüggesztették, és 2 hónapig doxiciklin 100 mg/nap kezelést írtak elő, bár az elváltozások nem szűntek meg teljesen. Egy évvel később a betegnél újabb csomók és plakkok jelentek meg a felső és alsó végtagokon. A testszőrzet, az érzékenység és az izzadás érintetlen maradt (2. ábra). A biopszia vizsgálata felületes és mély szövettani gyulladásos infiltrátumot mutatott ki, amely egyes területeken hajlamos interstitialis granulómák, más területeken pedig csomós granulómák kialakulására (fibrinoid nekrózis nélkül). A granulomákat érett limfociták (CD4+, CD8-, CD20- és CD30-) vették körül, citológiai atípia nélkül (3. ábra). Leishmaniasisra utaló intracitoplazmatikus hisztiocita testeket nem észleltek. Hasonlóképpen, szabad szemmel vagy polarizált fényben nem volt látható exogén anyag. A Ziehl-Neelsen-festés, a tenyésztés (baktériumok, mikobaktériumok és gombák) és a szerológiai vizsgálat (humán immundeficiencia vírus és szifilisz) eredménye negatív volt. Az akut fázisreakciók és az autoimmunitási vizsgálatok (antinukleáris antitestek, antinatív DNS-ellenes antitestek, kivonható nukleáris antigén elleni antitestek és komplement ) eredményei normálisak voltak. Polimeráz láncreakciót nem végeztek a leishmaniasis kizárására, mivel az időszakos elváltozások kortikoszteroidok hatására vagy kezelés nélkül is megszűntek. Miután a granulomatosus dermatitis diagnózisát megerősítették, a korábban abbahagyott gyógyszereket újra bevezették, a beteg állapota nem romlott. Jelenleg a beteg 48 óránként prednizonnal stabilan kezelhető, és bár az infiltráció csökkent, nem szűnt meg.
A, Erythemás plakkok a kar külső felületén. B, Hasonló elváltozások a háton.
A, Kerek erythemás plakk, a csomó közepén kifejezett infiltrációval. B, Gyűrű alakú erythemás plakk a másik lábon. C, Elszigetelt plakk a karon.
A, Felületes és mély bőrgyulladásos infiltrátum (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás, ×4). B, Egyes területeken hajlamos interstitialis granulomák kialakulására, máshol inkább csomós megjelenésű (fibrinoid nekrózis nélkül), érett limfocitákkal körülvéve, citológiai atípia nélkül (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás, ×10).
2. beteg
A beteg egy 74 éves spanyol férfi volt, aki soha nem utazott Spanyolországon kívülre. Egy évvel korábban 1. típusú, refrakter vérszegénységet diagnosztizáltak nála, és arthralgiával kísért bőrelváltozásokkal küldték be, de nyílt ízületi gyulladásra utaló jelek nem voltak nála. Az elváltozások 2-3 cm-es erythemás plakkok voltak a homlokán, a nyakán és az arcán. Az érzékenység, a testszőrzet és az izzadás érintetlen maradt (4. ábra). Három hónappal korábban hasonló elváltozásokkal jelentkezett, 1 hónappal az azacitidinnel végzett első terápiás ciklus után; az elváltozások 0,5 mg/ttkg/nap prednizonra teljesen megszűntek. A bőrbiopszia felületes, mély, periadnexalis perivascularis gyulladásos infiltrátumot mutatott ki, amely érett, atípia nélküli limfocitákból állt, amelyeket interstitialis histiocytás granulomák (nekrózis nélkül), kevés eozinofil és többmagvú óriássejtek kísértek (5. ábra). Bizonyos területeken a bazálmembrán vákuoláris degenerációja és nekrotikus keratinociták voltak megfigyelhetők. A standard mikroszkópia és a polarizált fénymikroszkópia nem mutatott ki idegen testeket vagy intracitoplazmatikus testeket. A szifiliszre és a humán immundeficiencia vírusra vonatkozó tenyésztési és szerológiai vizsgálatok eredményei negatívak voltak. Az immunhisztokémia (CD15 festés) kevés sejtet mutatott ki. A közvetlen immunfluoreszcencia (IgG, IgM, IgA, C3 és fibrinogén) és a Ziehl-Neelsen-festés eredményei szintén negatívak voltak. A vérvizsgálat – a beteg myelodysplasiáján kívül – a C-reaktív fehérje szintje (16,7 mg/dl) és az eritrociták süllyedési sebessége (88 mm) miatt volt figyelemre méltó. Minden más paraméter – antinukleáris antitestek, antinatív DNS-ellenes antitestek, kivonható nukleáris antigén-ellenes antitestek és komplement (C3 és C4) – normális volt. Az előző esethez hasonlóan nem végeztek molekuláris vizsgálatokat a leishmaniasis kizárására. Az elváltozások 1 hónap után kezelés nélkül megszűntek, és a következő azacitidin-ciklusok után sem jelentek meg újra. Három évvel később a myelodysplasia akut myeloid leukémiává fejlődött.
Erythemás plakkok az arcon és az alsó szemhéjon.
A, Felületes és mély perivascularis és periadnexalis gyulladásos infiltrátum (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás, ×4). B, Érett limfocitákból és interstitialis histiocytás granulomákból álló gyulladásos infiltrátum, nekrózis nélkül (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás, ×20).
Diskurzus
1993-ban Vestey et al.5 számolt be a myelodysplasticus szindrómához társuló granulomatosus bőrelváltozások első 2 esetéről; az esetek diffúz papuláris kitörések voltak, amelyek szövettana az egyik esetben szarkoidózisra, a másikban granuloma annulare-ra utalt. Ugyancsak 1993-ban Ackerman1 számolt be először az IGD mintázatáról, amely ebben az esetben rheumatoid arthritishez társult, mint főként interstitialisan és paliszádokban eloszló, kis degenerált kollagénkötegek körül elhelyezkedő hisztiocitákból álló bőrinfiltrátumról, kevés vagy semmilyen mucinlerakódással és korlátozott számú eozinofil és neutrofil sejtekkel. Katz6 írta le először a granuloma annulare granulomától, a szarkoidózistól és az IGD-től eltérő granulomatosus bőrkiütést. A kitörést multinoduláris, perivascularis és periadnexalis histiocytás infiltrátumként írta le, kis limfocitákkal és plazmasejtekkel. A 2. beteghez hasonlóan (lásd fentebb) ez a kitörés is közepes méretű (1-5 cm-es) erythemás csomókat érintett az arcon, a fejbőrön és a nyakon. A szerző a leletet egyszerűen granulomatózus bőrkitörésként írta le. A beszámolót a kitörés és a myelodysplasia közötti összefüggés miatt tették közzé. Aung és munkatársai7 nemrégiben a NIGD kifejezést használták egy myelodysplasiával összefüggő eset leírására; a Katz által közölt esetet e kifejezés alá lehetne sorolni. Az esetleírásban a beteg karját borító és cellulitist utánzó nagyméretű erythemás plakkot írtak le, amelyet 2 lineáris plakk megjelenése követett a könyökön. Cornejo és munkatársai8 az IGD és NIGD biopsziás mintáinak együttes elemzését végezték el a fejlődés különböző stádiumában lévő elváltozásokban ugyanattól a myelodysplasiás betegtől származó léziókban; az első papuláris elváltozásoknak, a második csomóknak felelt meg. Figyelemre méltó, hogy ebben az esetben egy harmadik, a beteg bőrbetegségének disszemináltabb fázisából származó biopsziás mintában a granulomatózus mintázat a leukemia cutisszal (nagyméretű, myeloperoxidáz-pozitív, hiperchromatikus sejtmaggal rendelkező sejtek) összeolvadt. A leukémia progresszióját később a csontvelőben igazolták.
Az eddig közölt papuláris kitörés, csomók és egy nagyméretű, piodermatitiszt imitáló plakk klinikai leletén kívül fel kell hívni a figyelmet Patsinakidis és munkatársai,9 akik a combokon, a törzsön és a karokon lévő nagy urticariform és gyűrűs plakkokról számoltak be, biopsziával igazolt IGD-vel, myelodysplasia összefüggésében. A legkiterjedtebb betegségről Balin és munkatársai számoltak be,10 aki szövettanilag igazolt IGD-t írt le a törzsön és a végtagokon összenőtt plakkok és papulák formájában, amelyek a teljes testfelület 80%-át borították.
Az általunk ismertetett első esetben a biopsziás minták különböző, párhuzamosan fejlődő szövettani mintákat mutattak, így a reaktív folyamaton belül szövettani spektrumot mutattak.
Az itt közölt esetek az első olyan eset, amelyben a NIGD PV-vel társul, és a hetedik, amelyben a granulomatosus dermatitis tágabb kontextusban (granuloma annulare, sarcoidosis, IGD és NIGD) myelodysplasiával társul. Úgy véljük, hogy ezeket az eseteket a tágabb értelemben vett granulomatosus dermatitis kifejezés alá kellene összevonni, amely magában foglalná az összes altípust, és így előnyben részesítené azt a tényt, hogy ezek a granulómák a hematológiai rendellenességek, például a myelodysplasia és a PV reaktív vagy paraneoplasztikus manifesztációja. Ezért legalább 1 teljes vérképet el kell végezni a kiterjesztő vizsgálat részeként ezeknél a betegeknél.
Etikai közlésekAz emberek és állatok védelme
A szerzők kijelentik, hogy e vizsgálat céljából nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy e cikkben nem szerepelnek privát betegadatok.
A magánélethez való jog és a tájékozott beleegyezés.