Discussion
A TBC továbbra is jelentős globális közegészségügyi probléma a világon. Becslések szerint a világ lakosságának körülbelül egyharmada fertőzött Mycobacterium TB-vel, és évente közel kilencmillió ember betegszik meg.5 A javuló életszínvonal, a TBC-ellenes gyógyszerek elérhetősége és a születéskor történő tömeges BCG-oltás ellenére a TBC továbbra is endémiás betegség Portugáliában. A WHO jelentése szerint a bejelentett tbc-esetek éves előfordulási aránya 100 000 lakosra vetítve 2007-ben a mi lakosságunkban 30% volt.
Noha a tbc általában a tüdőt támadja meg, ami a PTB formát eredményezi, más szervek is érintettek lehetnek, ami EPTB-hez vagy disszeminált tbc-hez vezet.6 Az extrapulmonális betegségnek mint az aktív tbc fontos formájának megjelenését számos tanulmány6-8 megállapította, de a tbc extrapulmonális helyeken való megjelenéséért felelős tényezőkkel kapcsolatos ismereteink még mindig korlátozottak. Egyes tanulmányok arról számoltak be, hogy az EPTB a HIV-járvány miatt növekszik.2 Valójában az iparosodott országokban a HIV-járványt megelőzően a tbc-esetek mintegy 15%-át EPTB-nek nyilvánították.9 A HIV megjelenése óta az EPTB-t gyakrabban (több mint 30%-ban) észlelték a HIV-fertőzöttek körében Európában és az Egyesült Államokban.10 11 Kimutatták, hogy az EPTB a fejlődő és az iparosodott országokban is összefüggésbe hozható a rossz immunállapottal és a kedvezőtlen szociális körülményekkel, még HIV-fertőzés hiányában is.12 13 Egy másik lehetséges ok a diagnosztikai lehetőségek javulása.
A fertőzés tüdőn kívüli helyei közé általában a nyirokcsomók, a mellhártya és a csont-ízületi területek tartoznak, bár bármely szerv érintett lehet, a különböző klinikai helyek gyakorisága országonként eltérő.14-16 Az EPTB leggyakoribb formája a tuberkulózisos lymphadenopathia,14 15 amelynek diagnózisa továbbra is kihívást jelent, és magas gyanúindexet igényel, mivel a granulomatosus lymphadenopathiának kiterjedt differenciáldiagnózisa van. Számos állapot, beleértve az atipikus mikobakteriális fertőzést, gombás fertőzést, szarkoidózist és más gyulladásos állapotokat, ugyanolyan citológiai és/vagy szövettani képet mutathat, mint a tuberkulózisos lymphadenopathia2 , ami a megfelelő kezelés jelentős késedelmét eredményezi.
A HIV-fertőzéssel nem rendelkező betegek jellemzően krónikus, nem érzékeny lymphadenopathiával jelentkeznek.17 A HIV-fertőzött betegek általában lázzal, éjszakai izzadással és fogyással jelentkeznek.18 A csomók diszkrétek, szilárdak és nem érzékenyek; idővel a matt csomók szilárd tömege válik láthatóvá3. A legtöbb betegnél a tuberkulin bőrteszt eredménye pozitív, a mellkasröntgenvizsgálat eredménye pedig normális.3
A nyirokcsomók szövettani, AFB-festéssel és mycobaktériumtenyésztéssel végzett exzekcionális biopsziája a diagnosztikus eljárás választása.17 A minták paucibacilláris jellege miatt azonban a negatív AFB-kenet, a granulómák hiánya a szövettani vizsgálaton és a Mycobacterium TB tenyésztésének elmaradása (a tenyészetekben az esetek 39-80%-ában mycobaktériumot tenyésztenek)4 nem zárja ki a diagnózist. A hagyományos módszereket és a citológiai vizsgálatokat a PCR technikákkal együtt alkalmazzák, hogy tovább segítsék az emberi nyirokcsomó-gyulladáshoz társuló patogén mikobaktériumok kimutatását és jellemzését.4 19 Számos jelentés bizonyította a PCR értékét az EPTB diagnózisában, beleértve a pleurális folyadékgyülemet és a nyirokcsomó-gyulladást.4 19-21 A HIV-fertőzött betegeknél a nagyobb mikobaktérium-terhelés miatt a finom tűs aspiráció megbízhatóbb, és ezekben a betegekben a kezdeti diagnosztikai eljárásnak kell lennie.3 17 A Mycobacterium TB kimutatására szolgáló PCR a finomtűs aspirációs mintán növeli a vizsgálat érzékenységét.3 A finomtűs aspiráció hasznossága HIV-fertőzés nélküli betegeknél igen változó.17
Általában ugyanazokat a kezeléseket alkalmazzák a PTB és az EPTB kezelésére, és a tuberkulózisellenes kezelésre adott válaszok hasonlóak a HIV-fertőzött és a nem fertőzött betegeknél,3 bár a HIV-fertőzötteknél gyakrabban fordulnak elő mellékhatások. Az EPTB minden formájának kezdeti terápiájaként 6-9 hónapos kezelés (2 hónap izoniazid, rifampicin, pirazinamid és etambutol, majd 4-7 hónap izoniazid és rifampicin) ajánlott, kivéve, ha a kórokozókról ismert vagy erősen gyanítható, hogy rezisztensek az első vonalbeli gyógyszerekkel szemben.3 22 Esetenként szükség lehet szteroidkezelésre. Egyes tanulmányok szerint a kiegészítő kortikoszteroidok előnyösek lehetnek tuberkulózisos meningitisben, tuberkulózisos pericarditisben vagy miliaris tbc-ben szenvedő, refrakter hypoxaemiás betegeknél.23 24 24
A mi betegünknek a kórtörténetében mechanikus protézisek behelyezésével járó szívműtét és a varratterület gennyes elváltozása szerepelt, és a kortikoszteroidok hatására javult, ami a nem fertőző betegség téves diagnózisához vezetett. Amikor osztályunkra került, a klinikai anamnézis és a szövettani jellemzők EPTB-re utaltak, de nem igazolták. A PCR vagy a jövőben az antigének kombinációja25 segíthetne az EPTB pontosabb diagnózisának felállításában.
Tanulságok
- ▶ Esetünkben a tuberkulózisellenes szerek bevezetése volt a fertőzés kezelésének sarokköve.
- ▶ Ezeket a lehető leghamarabb be kell vezetni, és néha ez az egyetlen módja a diagnózis felállításának.