Retrosternális golyva: a mellkassebész szerepe

A golyva a pajzsmirigy normális méretének kétszeresére vagy 40 grammnál nagyobb tömegűre való megnagyobbodását jelenti (1). Az első szubsztrális göböt Haller írta le 1749-ben (2). Klein 1820-ban végezte el a szubsztrális golyva első sebészi eltávolítását (3). Azóta számos tanulmányt publikáltak, és az egyes sebészek klinikai és radiológiai kritériumai szerint számtalan definíciót javasoltak a szubsztrális vagy intrathoracalis göbökre. Ríos és munkatársai tíz ilyen definíciót elemeztek, és arra a következtetésre jutottak, hogy kettő kivételével mindegyik nem klinikailag

releváns (4). Az első a klinikai definíció, amely “olyan pajzsmirigyet ír le, amelynek a nyak vizsgálatakor, anélkül, hogy hiperextenzióban lenne, egy része tartósan retrosternális marad”. A második a Katlic-féle definíció, amely “olyan göböt ír le, amelynek legalább 50%-a retrosternális”, így hasznos a szegycsontmetszés szükségességének előrejelzésében (5).

A mediasztinális göböket elsődlegesnek vagy másodlagosnak minősítik. Az elsődleges mediastinalis göbök azok, amelyeknek nincs közvetlen rostos vagy parenchymás kapcsolatuk a mirigy nyaki részével. A további meghatározási kritériumok közé tartozik a mediastinalis forrásból származó vérellátás, a normális vagy hiányzó nyaki pajzsmirigy, a korábbi pajzsmirigyműtétek hiánya és a pajzsmirigy más részeinek hasonló patológiájának hiánya. A primer mediastinalis göbök az intrathoracalis göbök kevesebb mint 1%-át teszik ki (1). Sokkal gyakoribbak a másodlagos göbök, amelyeket a nyaki mirigy lefelé irányuló növekedése által kialakult göbökként határoznak meg, amelyek vérellátása a pajzsmirigy artériák nyaki ágaiból származik. A másodlagos mediastinalis göbök előfordulási gyakorisága az irodalomban a használt definíciók eltérése miatt jelentősen, 2% és 20% között változik. A legtöbb másodlagos golyva az elülső mediastinumba nő, míg csak 10-15%-a fekszik a hátsó mediastinumban (1,5).

A mediastinalis golyva többségét az élet hatodik évtizedében diagnosztizálják, a nők és férfiak aránya 3:1 arányban. Közülük 20-30% alig tapintható a nyakon, míg körülbelül 40%-ot véletlenszerűen diagnosztizálnak. Ha tünetek jelentkeznek, ezek a légutak vagy a nyelőcső összenyomásához kapcsolódnak. Az irodalomban leírt leggyakoribb tünetek a légszomj, az alvászavar, a nyelési zavar és a rekedtség. A legtöbb beteg pajzsmirigyműködése általában normális, bár előfordult pajzsmirigy túl- vagy alulműködés is, ami laboratóriumi vizsgálatok, többek között vérvizsgálatok alapján kimutatható (1,5). Nemrégiben egy retrospektív tanulmányban, amelyben 140 retrosternális golyvabetegséget vizsgáltak, 112 (80%) euthyreoid beteget találtak, míg csupán 28 (20%) betegnél mutatkozott hyperthyreosis (6). Hasonlóképpen, körülbelül ugyanilyen arányú hyperthyreosis (18,5%) volt megfigyelhető egy másik, intrathoracalis strúmával diagnosztizált betegcsoportban, míg a többiek pajzsmirigyműködése normális volt (7). A nyak és a mellkas komputertomográfiás (CT) vizsgálata a diagnózis felállításának standard vizsgálati eszköze. Még tünetmentes esetekben is általánosan elfogadott, hogy műtéti kezelésre van szükség, tekintettel a légutak lehetséges veszélyeztetettségére és a nem műtéti kezelés hatástalanságára. White és munkatársai szisztematikus áttekintésükben kimutatták, hogy a rosszindulatú daganatos megbetegedések előfordulási gyakorisága a szubsztrális golyva esetében hasonló a nyaki golyva esetében tapasztaltakhoz (3%-21%) (8). A korábbi sugárterápiát, a nyaki adenopathia jelenlétét, a recidiváló göböt és a pajzsmirigybetegség családi anamnézisét a malignitás kockázati tényezőjeként írták le.

Noha a sebészi kezelésben egyetértés van, az extracervikális megközelítés indikációi még mindig ellentmondásosak. White és munkatársai szerint a fő probléma az irodalomban a szubsztrális golyva meghatározására használt különböző kritériumokból adódik. Ezért a legtöbb adat heterogén sorozatokból származik, ami összehasonlíthatatlanná teszi azokat (8). Általánosságban elmondható, hogy a nyaki megközelítés elegendő a szubsztrális göbök túlnyomó többségének eltávolításához. A tapasztalt endokrin sebészek körében az extracervikális megközelítés aránya 2% körül mozog (8); számos sebész azonban 11%-os (9) vagy végül 31%-os arányról számolt be a múltban (10). A mediastinalis tumorok, különösen a hátsó mediastinumban elhelyezkedő tumorok transzcervikális megközelítése nehéz lehet. Ehrenhaft és Buckwalter a mellkasi göbök reszekciójára alkalmazott transzcervikális megközelítéssel a kontrollálhatatlan vérzés, a recurrens gégeideg (RLN) sérülésének és a göb nem teljes eltávolításának nagyobb kockázatáról számolt be (11). Általában a szegycsontmetszéssel kombinált nyaki megközelítést részesítik előnyben az elülső mediastinalis göbök eltávolításához, míg a hátsó mediastinalis göbök eltávolításához a mellkasmetszés javasolt. Van Schil és munkatársai a thoracotomiát emelték ki a szubszternális göbök eltávolítására, mint a kellemetlen vérzés elkerülésének módszerét (12). Megjegyzendő, hogy a mirigy vak diszlokációjával járó manőverek a mediastinumból a nyak felé (a nyaki bemetszésen keresztül alkalmazott Foley-katéter, morceláció, nehéz selyemszerkezetek használata a nyaki komponensbe a vonóerő alkalmazásához) nem javasoltak a vérzés vagy a mellkasi bemeneti nyílásban található szomszédos struktúrák károsodásának nagy kockázata miatt.

Az extracervikális megközelítés alkalmazásának valószínűségét növelő tényezők közé tartoznak: a mellkasi bemenetnél nagyobb tömeg jelenléte vagy a nyakról nem hozzáférhető tömeg, a hátsó mediastinum érintettsége, a golyva kiterjedése az aortaívre, a trachea bifurkáció felé terjedő nagy pajzsmirigyszövet, visszatérő posztoperatív golyva jelenléte, a vena cava superior veszélyeztetettsége, rosszindulatú daganat preoperatív diagnózisa a szomszédos struktúrák érintettségének gyanújával, ektopikus pajzsmirigyszövet a mediastinumban, légúti obstrukció vagy a mirigy legalsó kiterjedésének tapintási képtelensége (8,13). A tiszta szöveti sík jelenléte a legfontosabb előrejelző tényező arra vonatkozóan, hogy a golyva biztonságosan eltávolítható-e kizárólag nyaki metszéssel (14). Bár az extracervikális megközelítés minden műtét előtti tervezése szükséges lenne, a döntést az extracervikális megközelítés mellett intraoperatívan kell meghozni, miután felmértük, hogy a golyva pontos nyaki megközelítéssel történő eltávolítása megvalósítható-e.

Az intrathoracalis golyva sebészi kezelésében a thoracotomia vagy a sternotomia agresszívabb megközelítésének elkerülése érdekében különböző technikákat javasoltak, például a D’Alia és munkatársai által leírt transclavicularis hozzáférést (15). Szerencsére a minimálisan invazív technikák, például a VATS (videoasszisztált torakoszkópos sebészet) és a da Vinci robotsebészeti rendszer alkalmazása az elmúlt évtizedben óriási fejlődésen ment keresztül. A minimál invazív megközelítések gyorsabb felépüléssel, csökkentett morbiditással és fájdalommal, rövidebb kórházi tartózkodással és jobb kozmetikai eredményekkel járnak a nyílt műtéthez képest.

Sokasodnak a bizonyítékok arra, hogy a VATS megbízható alternatívát jelenthet a thoracotomia helyett, kihasználva ezzel a minimál invazív megközelítések előnyeit. Shigemura és munkatársai öt, nagy kockázatú, hatalmas elülső mediastinalis gócban szenvedő betegnél alkalmaztak VATS-t supraclavicularis ablakkal együtt, ami minden esetben komplikációmentes posztoperatív lefolyást és kedvező kimenetelt eredményezett (16). Gupta és munkatársai hét esetben írták le a VATS alkalmazását retrosternális golyva esetén, kiemelve annak lehetséges előnyeit a sternotómiával és a thoracotómiával szemben. Emellett Bhargav és munkatársai nemrégiben közöltek egy sorozatot hátsó mediastinalis göbökről (11 eset), amelyeket torakoszkópos megközelítéssel kezeltek. Egy RLN-sérüléses esetet kivéve nem mutattak ki nagyobb morbiditást (17). A biztató előzetes eredmények ellenére a torakoszkópiának még mindig vannak bizonyos korlátai, amelyek egyes sebészeket eltántoríthatnak attól, hogy ezt a megközelítést alkalmazzák. Ezek közé tartozik a rendszer által biztosított 2D-s vizualizáció és a felső mediastinumhoz való nehéz hozzáférés a VATS-műszerek merevsége és hossza miatt.

A robotizált hozzáférés kiküszöbölheti a VATS-megközelítés néhány technikai szempontját. Podgaetz szerint a rendszer kiváló manőverezhetőséget és 3D-s vizualizációt biztosít, ami lehetővé teszi a pajzsmirigyet körülvevő kényes erek és annak mediastinalis nyúlványainak pontos boncolását (18). Rea és munkatársai 108, a mediastinalis betegségek, köztük egy ectopiás golyva miatt végzett robotasszisztált torakoszkópos műtét tapasztalatát ismertették, és nem számoltak be műtéti mortalitásról. Mint említették, a da Vinci-rendszer lehetővé teszi szinte valamennyi mediastinalis betegség reszekcióját, függetlenül azok elhelyezkedésétől, és még a távoli területeken is hozzáférést biztosít (19). Továbbá Wang és munkatársai leírták a robotasszisztált megközelítés alkalmazását egy hatalmas retrosternális golyva kezelésében (20). Meg kell jegyezni, hogy a fent említett tanulmányok a hátsó daganatok kombinált nyaki és mediastinalis megközelítéséről számoltak be; a mediastinalis megközelítés kulcsfontosságú volt a disszekció és a mobilizáció szempontjából, míg a nyaki metszés a göbök eltávolítását segítette (18,20). Bár eddig néhány ígéretes eredmény látott napvilágot, a da Vinci-rendszer mellkassebészetben betöltött szerepe még tisztázásra vár, tekintettel a technika közelmúltbeli megjelenésére. Minden bizonnyal két fő hátránya jelent dilemmát a klinikai gyakorlatban való meghonosítása szempontjából; a magas költségek és a lassú tanulási görbe.

A golyva sebészi kimetszését követő szövődmények intézményenként eltérőek; azonban a maradandó hypoparathyreosis, a maradandó idegsérülés és a tracheomalacia néhány gyakran előforduló probléma, amelyekkel gondosan kell foglalkozni. Kimutatták, hogy a szubsztrális golyva eltávolítása a maradandó hypoparathyreosis és a gégeideg-sérülés fokozott kockázatával jár, amely egyes esetekben elérheti az 5%-ot, illetve a 14%-ot (8,21,22). Ezzel szemben a fent említett szövődmények a nyaki göbök miatt végzett teljes thyreoidektómián átesett betegek mindössze 1-2%-ánál fordulnak elő (8). Hasonlóképpen, úgy tűnik, hogy a tracheomalacia alacsony gyakorisággal (0-2%) fordul elő a szubsztrális göbök reszekciója után. A golyva hosszú ideje, különösen öt évnél hosszabb ideje fennálló jelenléte és a jelentős légcsőeltérés vagy kompresszió a tracheomalacia és a tracheosztómia kockázati tényezőjeként ismert (23). Nincs konszenzus a tracheomalacia optimális kezelését illetően; a konzervatív megközelítés azonban általában kedvező kimenetellel jár (8,24).

A posztoperatív értékelésnek általában magában kell foglalnia a légzés és a keringés szoros megfigyelését, valamint az esetleges hangzavarok és a hypocalcaemiával kapcsolatos tünetek rögzítését. A szérum kalcium- és mellékpajzsmirigyhormon-koncentrációkat naponta értékelni kell, és ha a diszreguláció nyilvánvaló, orális kalcium- vagy kalcitriol (1,25-dihidroxi-kolekalciferol) pótlását kell kezdeményezni. Hangzavar vagy nyeléskor jelentkező könnyű aspiráció esetén a beteget fül-orr-gégészhez kell irányítani a hangszalagbénulás laryngoszkópos kivizsgálására.

Összefoglalva, extracervikális megközelítés alkalmazható olyan mediastinalis golyva esetén, amelynek tömegének több mint 50%-a a mediastinumban található. Mellkassebésznek kell jelen lennie abban az esetben, ha szternotómiára (az elülső mediastinumban elhelyezkedő mirigyek esetében) vagy thorakotómiára (a hátsó mediastinumban elhelyezkedők esetében) van szükség. Új, alternatív megközelítések a minimálisan invazív technikák, amelyek közé tartozik a VATS és a robotsebészet. Úgy tűnik, hogy ezek kedvező eredményekkel járnak, mivel csökkentik a morbiditást, és előnyösebb alternatívát jelentenek a tapasztalt sebészek által gyakran alkalmazott agresszív és kockázatos manőverekkel szemben, hogy elkerüljék az extracervikális megközelítést. Bár a mellkassebészek egyre tapasztaltabbak a VATS alkalmazásában, ez a megközelítés a vizualizáció és a műszerezettség korlátai miatt továbbra is igényes. A da Vinci sebészeti rendszer nagyon vonzó alternatívát kínál a nyitott műtétekkel szemben, mivel lehetővé teszi a pontos boncolást és a jobb vizualizációt. Bár az előzetes eredmények a klinikai gyakorlatban való hatékonyságát idézik, további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy véglegesen meg lehessen állapítani a rendszer szerepét ezen a területen. Remélhetőleg a jövőben a robotsebészet pénzügyi költségei csökkennek, ami lehetővé teszi, hogy a mediastinalis göbök kezelésének arany standardjává váljon.

Acknowledgements

Nincs.

Footnote

Conflicts of Interest:

1. Newman E, Shaha AR. Szubsztrális golyva. J Surg Oncol 1995;60:207-12.
2. Haller A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen: Vandenhoeck, 1749:96.
3. Klein F. Veber die Austrotting verschiedener geschwulste, besonders jener der Ohrspercheldruse und der Schiddruse; Aussachalung der Schilddruse. J Chir Augenlleilk 1820;12:106-13.
4. Ríos A, Rodríguez JM, Balsalobre MD, et al. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery 2010;147:233-8.
5. Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Szubsztrális golyva. Ann Thorac Surg 1985;39:391-9.
6. Lin YS, Wu HY, Lee CW, et al. A szubsztrális golyva sebészi kezelése egy tercier beutaló központban: Retrospektív kohorszvizsgálat 2104 betegről. Int J Surg 2016;27:46-52.
7. Di Crescenzo V, Vitale M, Valvano L, et al. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: Tapasztalataink és az irodalom áttekintése. Int J Surg 2016;28 Suppl 1:S47-53.
8. White ML, Doherty GM, Gauger PG. A szubsztrális golyva bizonyítékokon alapuló sebészi kezelése. World J Surg 2008;32:1285-300.
9. Mussi A, Ambrogi MC, Iacconi P, et al. Mediastinalis golyva: mikor a transthoracalis megközelítés? Acta Chir Belg 2000;100:259-63.
10. Hashmi SM, Premachandra DJ, Bennett AM, et al. A retrosternális göbök kezelése: a légúti morbiditás megelőzésére irányuló korai sebészeti beavatkozás eredményei és az angol irodalom áttekintése. J Laryngol Otol 2006;120:644-9.
11. Ehrenhaft JL, Buckwalter JA. Pajzsmirigy eredetű mediasztinális tumorok. AMA Arch Surg 1955;71:347-56.
12. Van Schil P, Vanmaele R, Ehlinger P, et al. Primary intrathoracic goitre. Acta Chir Belg 1989;89:206-8.
13. Mercante G, Gabrielli E, Pedroni C, et al. A szubsztrális golyva CT keresztmetszeti képalkotó osztályozási rendszere az extracervikális sebészeti megközelítés kockázati tényezői alapján. Head Neck 2011;33:792-9.
14. Coskun A, Yildirim M, Erkan N. Szubsztrális golyva: mikor van szükség szternotómiára? Int Surg 2014;99:419-25.
15. D’Alia C, Tonante A, Lo Schiavo MG, et al. Transclavicularis hozzáférés a standard nyaki metszés kiegészítéseként a mediastinalis golyva kezelésében. Chir Ital 2002;54:576-80.
16. Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, et al. VATS supraclavicularis ablakkal hatalmas szubsztrális golyva esetén: alternatív technika a rekurrens gégeideg sérülésének megelőzésére. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:231-3.
17. Bhargav PR, Amar V, Mahilvayganan S, et al. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Személyes tapasztalatok 11 esetről. J Minim Access Surg 2016;12:240-4.
18. Podgaetz E, Gharagozloo F, Najam F, et al. A posterior mediastinalis pajzsmirigy golyva kimetszésének újszerű robotasszisztált technikája: kombinált cervico-mediastinalis megközelítés. Innovations (Phila) 2009;4:225-8.
19. Rea F, Schiavon M, Di Chiara F, et al. Single-institution experience on robot-assisted thoracoscopic operations for mediastinal diseases. Innovations (Phila) 2011;6:316-22.
20. Wang S, Xu S, Liu B. Hatalmas retrosternális göbök reszekciója újszerű kombinált nyaki és robotasszisztált megközelítéssel. Artif Organs 2014;38:431-3.
21. Page C, Strunski V. Cervicothoracalis golyva: anatómiai vagy radiológiai definíció? Beszámoló 223 sebészeti esetről. J Laryngol Otol 2007;121:1083-7.
22. Adegboye VO, Ogunseinde OA, Obajimi MO, et al. Pattern of intrathoracic goiter in Ibadan, Nigeria. Niger Postgrad Med J 2002;9:226-32.
23. Abdel Rahim AA, Ahmed ME, Hassan MA. Légzőszervi szövődmények pajzsmirigy-eltávolítás után és a tracheosztómia szükségessége nagy gócban szenvedő betegeknél. Br J Surg 1999;86:88-90.
24. Polistena A, Sanguinetti A, Lucchini R, et al. A mediastinalis golyva sebészi megközelítése: Egy retrospektív kohorszvizsgálaton alapuló frissítés. Int J Surg 2016;28 Suppl 1:S42-6.