Introduction
Since it was first described in association with rheumatoid arthritis,1 interstitial granulomatous dermatitis (IGD) has been associated with hematologic diseases,2-4 specifically, myelodysplastic syndromes, which account for most cases. Hier rapporteren wij het eerste geval van niet-interstitiële granulomateuze dermatitis (NIGD) geassocieerd met polycythemia vera (PV) en een nieuw geval van IGD geassocieerd met myelodysplasie.
CasusbeschrijvingenPatiënt 1
De patiënte was een 72-jarige Spaanse vrouw die nooit buiten Europa was gereisd en een voorgeschiedenis van PV had die werd behandeld met hydroxyurea en acetylsalicylzuur. Zij meldde het begin van diffuse huidlaesies 5 jaar na de diagnose van haar hematologische ziekte. De laesies bestonden uit 15-20 erythemateuze plaques van 1-3 cm op haar rug, borst, en de buitenkant van beide armen. De voorgestelde diagnoses waren infectie, neutrofiele dermatose, en lupus tumidus (Fig. 1). De eerste biopsie toonde een oppervlakkig en diep lymfocytair ontstekingsinfiltraat rond de vaten, follikels en adnexa, zonder mucine-afzettingen. De bevindingen waren verenigbaar met een diagnose van lupus tumidus. De patiënte weigerde behandeling met hydroxychloroquine. De laesies verdwenen uiteindelijk zonder behandeling, hoewel ze wel terugkwamen. Achttien maanden later verschenen soortgelijke laesies als de oorspronkelijke laesies en 4 grote erythemateuze pijnloze knobbels op beide benen, wat wijst op lupus panniculitis. Analyse van een nieuw biopsiemonster toonde een oppervlakkig en diep perivasculair lymfocytair infiltraat bestaande uit rijpe cellen en zonder cytologische atypie (CD4+, CD2+, en CD5+ ; CD8+, CD79+, en CD20+ ; af en toe CD30+) vergezeld van histiocyten (CD68+) en plasmacellen. Er werden geen epidermale of hypodermale afwijkingen of mucine waargenomen. Hydroxyureum en acetylsalicylzuur werden opgeschort ondanks de lage graad van verdenking van causaliteit, en behandeling met doxycycline 100mg/d werd gedurende 2 maanden voorgeschreven, hoewel de laesies niet volledig verdwenen. Een jaar later kreeg de patiënte een nieuwe uitbraak van noduli en plaques op de bovenste en onderste ledematen. Lichaamshaar, gevoeligheid en zweten bleven onaangetast (Fig. 2). Onderzoek van de biopsie toonde een oppervlakkig en diep histiocytair ontstekingsinfiltraat dat neigde tot de vorming van interstitiële granulomen in sommige gebieden en nodulaire granulomen in andere (geen fibrinoïde necrose). De granulomen waren omgeven door rijpe lymfocyten (CD4+, CD8-, CD20-, en CD30-) zonder cytologische atypie (Fig. 3). Er werden geen intracytoplasmatische histiocytaire lichaampjes waargenomen die op leishmaniasis wijzen. Er was ook geen exogeen materiaal zichtbaar met het blote oog of onder gepolariseerd licht. De resultaten van de Ziehl-Neelsen-kleuring, de kweek (bacteriën, mycobacteriën en schimmels) en de serologische tests (humaan immunodeficiëntievirus en syfilis) waren negatief. De resultaten voor acute fase reactanten en auto-immuniteitsonderzoeken (antinucleaire antilichamen, anti-natief DNA antilichamen, anti-extraheerbaar nucleair antigeen antilichamen, en complement) waren normaal. Polymerase kettingreactie werd niet uitgevoerd om leishmaniasis uit te sluiten, omdat de intermitterende laesies oplosten met corticosteroïden of zonder behandeling. Nadat de diagnose van granulomateuze dermatitis was bevestigd, werden de eerder gestaakte geneesmiddelen opnieuw toegediend, zonder dat de toestand van de patiënt verslechterde. Momenteel is de patiënt stabiel met prednison om de 48 uur, en hoewel de infiltratie is afgenomen, is deze niet verdwenen.
A, Erythematische plaques op het buitenoppervlak van de arm. B, Vergelijkbare laesies op de rug.
A, Ronde erythemateuze plaque met duidelijke infiltratie in het centrum van de knobbel. B, Ringvormige erythemateuze plaque op het andere been. C, Geïsoleerde plaque op de arm.
A, oppervlakkig en diep dermaal ontstekingsinfiltraat (hematoxyline-eosine, originele vergroting, × 4). B, Neiging tot vorming van interstitiële granulomen in sommige gebieden, met een meer nodulair uiterlijk in andere (geen fibrinoïde necrose), omgeven door rijpe lymfocyten zonder cytologische atypie (hematoxyline-eosine, originele vergroting, ×10).
Patiënt 2
De patiënt was een 74-jarige Spaanse man die nooit buiten Spanje was gereisd. Hij was een jaar eerder gediagnosticeerd met refractaire anemie met een overmaat aan blasten type 1 en werd doorverwezen met huidlaesies die gepaard gingen met gewrichtspijn en geen tekenen van openlijke artritis. De laesies waren erythemateuze plaques van 2-3 cm op zijn voorhoofd, nek en wang. Gevoeligheid, lichaamsbeharing en zweten bleven onaangetast (Fig. 4). Drie maanden eerder had hij zich met soortgelijke laesies gepresenteerd, 1 maand na de eerste cyclus van therapie met azacytidine; de laesies verdwenen volledig met prednison van 0,5mg/kg/d. De huidbiopsie toonde een oppervlakkig, diep, periadnexaal perivasculair ontstekingsinfiltraat bestaande uit rijpe lymfocyten zonder atypie vergezeld van interstitiële histiocytaire granulomen (geen necrose) (Fig. 5), schaarse eosinofielen, en multinucleaire reusachtige cellen. Vacuolaire degeneratie van het basement membraan en necrotische keratinocyten werden waargenomen in specifieke gebieden. Standaard microscopie en gepolariseerd licht microscopie toonden geen vreemde lichamen of intracytoplasmatische lichamen. De resultaten van kweek- en serologische tests op syfilis en humaan immunodeficiëntievirus waren negatief. Immunohistochemie (CD15 kleuring) toonde weinig cellen aan. De resultaten van directe immunofluorescentie (IgG, IgM, IgA, C3, en fibrinogeen) en Ziehl-Neelsen kleuring waren ook negatief. Het bloedonderzoek was opmerkelijk – afgezien van de myelodysplasie van de patiënt – voor de niveaus van C-reactief proteïne (16,7mg/dL) en de erytrocytenbezinkingssnelheid (88mm). Alle andere parameters – antinucleaire antilichamen, anti-natief DNA antilichamen, anti-extraheerbaar nucleair antigeen antilichamen, en complement (C3, en C4)-waren normaal. Net als in het vorige geval werden er geen moleculaire studies uitgevoerd om leishmaniasis uit te sluiten. De laesies verdwenen zonder behandeling na 1 maand en verschenen niet opnieuw na volgende cycli van azacytidine. Drie jaar later is de myelodysplasie geëvolueerd tot acute myeloïde leukemie.
Erythematische plaques op de wang en het onderste ooglid.
A, oppervlakkig en diep perivasculair en periadnexaal ontstekingsinfiltraat (hematoxyline-eosine, originele vergroting, × 4). B, ontstekingsinfiltraat bestaande uit rijpe lymfocyten en interstitiële histiocytaire granulomen, zonder necrose (hematoxyline-eosine, originele vergroting, ×20).
Discussie
In 1993, Vestey et al.5 de eerste 2 gevallen van granulomateuze huidlaesies geassocieerd met myelodysplastisch syndroom; de gevallen betroffen diffuse papuleuze erupties met histologie van sarcoïdose in één geval en granuloma annulare in het andere. Opnieuw in 1993 meldde Ackerman1 voor het eerst het patroon van IGD, dat in dit geval geassocieerd was met reumatoïde artritis, als een infiltraat in de huid dat hoofdzakelijk bestaat uit histiocyten die interstitieel en in palisaden verspreid zijn rond kleine bundels gedegenereerd collageen, met weinig of geen mucine-afzettingen en een beperkt aantal eosinofielen en neutrofielen. Katz6 was de eerste die een cutane granulomateuze eruptie beschreef die verschilde van granuloma annulare, sarcoïdose en IGD. De eruptie werd beschreven als een multinodulair, perivasculair, en periadnexaal histiocytair infiltraat met kleine lymfocyten en plasmacellen. Net als bij patiënt 2 (zie boven), betrof deze eruptie middelgrote erythemateuze knobbeltjes (1-5 cm) in het gezicht, op de hoofdhuid en in de hals. De auteur beschreef de bevinding eenvoudig als een cutane granulomateuze eruptie. Het rapport werd gepubliceerd vanwege de associatie tussen de eruptie en myelodysplasie. Aung et al.7 gebruikten onlangs de term NIGD om een geval geassocieerd met myelodysplasie te beschrijven; het geval gerapporteerd door Katz zou onder deze term kunnen worden opgenomen. In het verslag van de casus werd een grote erythemateuze plaque beschreven die de arm van de patiënt bedekte en cellulitis nabootste, gevolgd door het verschijnen van 2 lineaire plaques op de elleboog. Cornejo et al.8 voerden een gezamenlijke analyse uit van biopsiestalen van IGD en NIGD in verschillende stadia van ontwikkeling in laesies van dezelfde patiënt met myelodysplasie; de eerste kwam overeen met papuleuze laesies en de tweede met nodules. Opmerkelijk is dat in dit geval een derde biopsiemonster uit een meer gedissemineerde fase van de huidziekte van de patiënte aantoonde dat het granulomateuze patroon samenging met leukemia cutis (cellen met grote myeloperoxidase-positieve hyperchromatische kernen). Progressie van leukemie werd vervolgens bevestigd in het beenmerg.
Naast de klinische bevindingen van een papuleuze eruptie, knobbeltjes, en een grote plaque die lijkt op pyodermatitis die tot op heden zijn gemeld, moet de aandacht worden gevestigd op de bevindingen van Patsinakidis e.a.,9 die grote urticariforme en ringvormige plaques op de dijen, romp, en armen meldden, met biopsie-bewezen IGD in de context van myelodysplasie. De meest uitgebreide ziekte werd gemeld door Balin et al.,10 die histopathologisch bevestigde IGD beschreven in de vorm van plaques en papels die samenklonteren op de romp en ledematen en 80% van het totale lichaamsoppervlak bedekken.
In het eerste geval dat wij rapporteren, toonden de biopsie specimens verschillende histopathologische patronen die zich parallel ontwikkelden, waarmee een histologisch spectrum werd aangetoond binnen dit reactieve proces.
De gevallen die wij hier rapporteren zijn het eerste geval waarin NIGD geassocieerd is met PV en het zevende waarin granulomateuze dermatitis geassocieerd is met myelodysplasie in een brede context (granuloma annulare, sarcoïdose, IGD, en NIGD). Wij zijn van mening dat deze gevallen moeten worden samengebracht onder de ruimere term granulomateuze dermatitis, die alle subtypes zou omvatten en aldus voorrang zou geven aan het feit dat deze granulomen een reactieve of paraneoplastische manifestatie zijn van hematologische aandoeningen, zoals myelodysplasie en PV. Daarom zou tenminste 1 volledig bloedbeeld moeten worden uitgevoerd als onderdeel van de uitbreidingsstudie bij deze patiënten.
Ethische openbaarmakingenBescherming van mens en dier
De auteurs verklaren dat geen proeven zijn uitgevoerd op mens of dier ten behoeve van deze studie.
Geheimhouding van gegevens
De auteurs verklaren dat geen privé-patiëntgegevens voorkomen in dit artikel.
Recht op privacy en geïnformeerde toestemming