“Hoe laag moet je gaan?” bij de behandeling van hypertensie is al 40 jaar onderwerp van verhitte discussies. In de afgelopen tien jaar zijn de klinische richtlijnen wild om zich heen gaan slaan, tot ongenoegen en verwarring van zowel artsen als patiënten.
De eerste reeks nationale bloeddrukrichtlijnen in 1977 suggereerde dat alleen zeer hoge bloeddruk behandeling vereiste. Tot 2009 zijn de nationale richtlijnen geleidelijk naar lagere en lagere doelen gegaan, over het algemeen afwikkelend op 140/90 of lager voor de meeste mensen, met sommige hoogrisicopatiënten die 135/85 of lager vereisen.
Veel artsen spraken hun verbazing uit toen richtlijnen in 2014 en dit jaar opnieuw werden bevestigd, aanbevolen dat de meeste patiënten van 60 jaar en ouder een doel van slechts 150/90 nodig hadden. In plaats van oudere personen agressiever te behandelen, stelde deze aanbeveling voor hen minder agressief te behandelen, deels vanwege bezorgdheid over bijwerkingen van medicijnen.
Toch, wanneer de bloeddruk wordt gemeten in grote populaties die in de loop van de tijd worden gevolgd, leven mensen met een bloeddruk rond 115/70 het langst. Maar degenen met een lagere bloeddruk zijn misschien op andere manieren gezonder – misschien zijn ze actiever – en deze resultaten vertalen zich niet direct betrouwbaar in advies voor de behandeling van hoge bloeddruk.
Maar er zijn andere aanwijzingen dat lager beter is. Onlangs heeft een invloedrijke studie (waar ik bij betrokken was), genaamd de Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), patiënten met een bloeddruk van 140/90 vergeleken met patiënten die streefden naar 120/70. Aan deze klinische studie namen 9.361 mensen deel, waaronder 195 van Stanford, met een hoge bloeddruk en een hoger risico op een beroerte of een hartaanval op basis van een hogere leeftijd, een milde nierziekte, een hartaandoening of risicofactoren voor hartaandoeningen. Deze studie, die naar verwachting vijf jaar zou duren, werd al na drie jaar stopgezet omdat de groep die een intensieve behandeling kreeg met de lagere bloeddrukdoelstelling het zo veel beter deed, met 25 procent minder sterfgevallen en minder hartaanvallen en beroertes.
De gegevens van SPRINT ondersteunen het agressiever behandelen van patiënten met een hoger risico. Deze “risico-gebaseerde” benadering, die al wordt toegepast bij de behandeling van hoge cholesterol en astma, maakt de behandeling efficiënter omdat extra inspanningen worden gericht op degenen die het meest te winnen hebben. Het is ongebruikelijk dat een enkele studie klinische richtlijnen verandert, maar SPRINT biedt overtuigend bewijs dat de huidige richtlijnen misschien niet agressief genoeg zijn.
Laten we eens kijken hoe dit betrekking heeft op Margaret:
Bedenk dat ze 53 jaar oud is en al 20 jaar een hoge bloeddruk heeft. Door haar gewichtstoename heeft zij nu twee bloeddrukverlagers nodig om haar bloeddruk tussen 142/88 en 148/94 te houden. Haar arts wil met een derde medicijn beginnen, maar Margaret heeft daar bezwaar tegen.
De huidige richtlijnen suggereren een blijvend doel van 140/90 of lager, omdat ze slechts een matig risico loopt op toekomstige hartziekten en beroertes. Voorlopig lijkt het een verstandige keuze voor Margaret om een derde medicijn toe te voegen en zich te richten op veranderingen in haar levensstijl. Hoewel het niet het antwoord is waar Margaret naar op zoek is, is er een goed argument om haar bloeddruk op zijn minst onder de 140/90 te krijgen. Als haar bloeddruk hoog blijft naarmate ze ouder wordt, zal ze in een hogere risicocategorie vallen en moet ze streven naar een streefwaarde van 130/80.
Het langer laag houden van de bloeddruk kan beroertes en hartaanvallen voorkomen — en zou misschien zelfs ernstige complicaties voor Margaret zelf kunnen voorkomen. Hoewel het voor sommige mensen geschikt kan zijn om 140/90 als streefbloeddruk te gebruiken, moeten mensen met een hoger risico op toekomstige beroertes en hartaanvallen lager gaan.
De weg vooruit is duidelijk: we moeten lagere, moeilijker te bereiken bloeddrukstreefwaarden aannemen, waarvoor meer medicijnen nodig zijn en een gezamenlijke focus op veranderingen in levensstijl.
Dit is het laatste stuk in een vijfdelige serie, “Te hoog,” gemaakt voor mensen met een hoge bloeddruk en hun familie en vrienden. In eerdere blogposts werd ingegaan op de prevalentie van hoge bloeddruk, de meest voorkomende medicijnen, de bijwerkingen van medicijnen en het belang van veranderingen in levensstijl. Sommige gegevens in deze serie zijn afkomstig van QuintilesIMS. Voor aanvullende informatie kunt u contact opnemen met [email protected].
Randall Stafford, MD, PhD, een professor in de geneeskunde en een eerstelijnsarts aan Stanford. Hij was een van de Stanford-onderzoekers voor SPRINT en is lid van een groep die werkt aan binnenkort uit te brengen richtlijnen voor hoge bloeddruk voor de American Heart Association. Hij ontwikkelt praktische strategieën om te verbeteren hoe artsen en consumenten de behandeling en preventie van chronische ziekten benaderen.
Vorige: Te hoog: Ondanks medicijnen blijven de bloeddrukcijfers in de Verenigde Staten stijgen, Te hoog: Oudere medicijnen werken goed tegen hoge bloeddruk, nieuwe medicijnen tonen weinig innovatie, Te hoog: Bijwerkingen hinderen veel bloeddrukmedicijnen en Te hoog: Voor hoge bloeddruk zijn veranderingen in levensstijl het meest effectieve en veiligste medicijn
Image by succo