”Hur lågt ska man gå?” vid behandling av högt blodtryck har debatterats livligt i 40 år. Under det senaste decenniet har de kliniska riktlinjerna hoppat runt vilt till både läkares och patienters förskräckelse och förvirring.
Den första uppsättningen nationella riktlinjer för blodtryck 1977 föreslog att endast mycket högt blodtryck behövde behandlas. Fram till 2009 har de nationella riktlinjerna successivt rört sig mot allt lägre mål och i allmänhet stannat vid 140/90 eller lägre för de flesta, med vissa högriskpatienter som kräver 135/85 eller lägre.
Många läkare uttryckte sin förvåning när riktlinjer från 2014 och bekräftade i år rekommenderade att de flesta patienter som är 60 år och äldre behövde ett mål på endast 150/90. I stället för att behandla äldre personer mer aggressivt föreslog denna rekommendation att de skulle behandlas mindre aggressivt, delvis på grund av oro för läkemedelsbiverkningar.
Men när blodtrycket mäts i stora populationer som följs över tid är det personer med blodtryck runt 115/70 som lever längst. Men de med lägre blodtryck kan vara friskare på andra sätt – kanske är de mer aktiva – och dessa resultat kan inte på ett tillförlitligt sätt direkt översättas till råd för behandling av högt blodtryck.
Men det finns andra indikationer på att lägre är bättre. Nyligen jämfördes i en inflytelserik studie (som jag deltog i) kallad Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) patienter vars blodtrycksmål var 140/90 med patienter som siktade på 120/70. Denna kliniska prövning omfattade 9 361 personer, varav 195 från Stanford, med högt blodtryck och högre risk för stroke och hjärtinfarkt på grund av högre ålder, lindrig njursjukdom, hjärtsjukdom eller riskfaktorer för hjärtsjukdom. Studien förväntades pågå i fem år, men stoppades efter bara tre år eftersom den grupp som fick intensiv behandling med det lägre blodtrycksmålet klarade sig så mycket bättre, med 25 procent färre dödsfall samt färre hjärtinfarkter och stroke.
Data från SPRINT stödjer en aggressivare behandling av patienter med högre risk. Detta ”riskbaserade” tillvägagångssätt, som redan antagits för behandling av högt kolesterol och astma, gör behandlingen effektivare eftersom extra insatser riktas till dem som har mest att vinna. Det är ovanligt att en enskild studie ändrar kliniska riktlinjer, men SPRINT ger övertygande bevis för att de nuvarande riktlinjerna kanske inte är tillräckligt aggressiva.
Låt oss se hur det här förhåller sig till Margareta:
Rekommendera att hon är 53 år gammal och har haft högt blodtryck de senaste 20 åren. På grund av viktökning med tiden behöver hon nu två blodtrycksmediciner för att hålla sitt blodtryck inom intervallet 142/88 till 148/94. Hennes läkare vill börja med ett tredje läkemedel, men Margaret motsätter sig detta.
De nuvarande riktlinjerna föreslår ett fortsatt mål på 140/90 eller lägre eftersom hon endast löper måttlig risk för framtida hjärtsjukdom och stroke. För tillfället ser det ut som om det skulle vara ett klokt val för Margaret att lägga till ett tredje läkemedel och fokusera på livsstilsförändringar. Även om det inte är det svar som Margaret söker finns det goda argument för att få hennes blodtryck åtminstone under 140/90. Om hennes blodtryck förblir högt när hon åldras kommer hon att hamna i en högre riskkategori och bör sikta på ett mål på 130/80.
Om man håller blodtrycket lägre under längre tid kan man förebygga stroke och hjärtinfarkt – och kanske till och med förhindra allvarliga komplikationer för Margaret själv. Även om det kan vara lämpligt för vissa personer att använda 140/90 som målblodtryck, behöver de som löper högre risk för framtida stroke och hjärtinfarkt gå lägre.
Vägen framåt är tydlig: Vi måste anta lägre, svårare att uppnå mål för blodtrycket, vilket kräver fler läkemedel och ett samlat fokus på livsstilsförändringar.
Det här är den sista delen i en femdelad serie, ”Too High”, som har skapats för personer med högt blodtryck och deras familj och vänner. Tidigare blogginlägg tog upp förekomsten av högt blodtryck, de vanligaste medicinerna, läkemedelsbiverkningar och vikten av livsstilsförändringar. Vissa uppgifter i denna serie kommer från QuintilesIMS. För ytterligare information, vänligen kontakta [email protected].
Randall Stafford, MD, PhD, professor i medicin och primärvårdsläkare vid Stanford. Han var en av flera Stanfordforskare för SPRINT och ingår i en grupp som arbetar med riktlinjer för högt blodtryck som snart kommer att offentliggöras för American Heart Association. Han utvecklar praktiska strategier för att förbättra hur läkare och konsumenter närmar sig behandling och förebyggande av kroniska sjukdomar.
Förut: För högt: För högt blodtryck: Trots läkemedel fortsätter blodtrycket att skjuta i höjden i USA, För högt blodtryck: För högt: Äldre läkemedel fungerar bra mot högt blodtryck, nya läkemedel visar lite innovation, För högt: Biverkningar försvårar många blodtrycksmediciner och För högt: För högt: För högt blodtryck är livsstilsförändringar det mest effektiva och säkraste läkemedlet
Bild av succo