Introduction
Hydrocele of the canal of Nuck is not a common entity seen in the female population. Kanał Nucka jest anatomicznym przedłużeniem otrzewnej ciemieniowej, któremu towarzyszy więzadło okrągłe macicy. Jeśli nie dojdzie do jego zatarcia, może dojść do powstania przepukliny lub wodniaka.1 Przedstawiamy przypadek dorosłej kobiety z klinicznymi objawami obustronnej przepukliny pachwinowej, którą później rozpoznano jako obustronny wodniak kanału Nucka. Naszym celem jest przedstawienie tego rozpoznania różnicowego, które należy brać pod uwagę u młodych kobiet z obustronnymi obrzękami pachwinowo-wargowymi.
Raport przypadku
25-letnia kobieta zgłosiła się do poradni chirurgicznej z głównym zarzutem obrzęku w okolicy pachwinowej od 25 dni, stopniowo zwiększającego swoją wielkość, który od 1 dnia był nie do zlikwidowania. Towarzyszył mu uogólniony ból brzucha wraz z nudnościami. W wywiadzie nie podała jednak objawów rozdęcia brzucha, wymiotów ani żadnych interwencji medycznych lub chirurgicznych w przeszłości. Badanie kliniczne ujawniło nieredukowalny obrzęk pachwinowy sięgający do warg sromowych większych, o wymiarach około 5×3 cm i 6×4 cm, odpowiednio w prawym i lewym kanale pachwinowym. Parametry laboratoryjne były w granicach normy, a parametry życiowe stabilne. Przedoperacyjne rozpoznanie obustronnej, nieredukowalnej przepukliny pachwinowej postawiono wyłącznie na podstawie oceny klinicznej, ponieważ nie dysponowaliśmy aparatem do ultrasonografii (USG) i rezonansu magnetycznego (MRI). Ze względu na brak możliwości wykonania zabiegu laparoskopowego w godzinach nocnych, pacjentkę poddano operacji otwartej. Obustronna eksploracja pachwin ujawniła poszerzony kanał Nucka z encystycznym obrzękiem wielotorbielowatym po prawej i lewej stronie, zawierającym płyn surowiczy, wraz z przepukliną pachwinową zawierającą omentum po lewej stronie (ryc. 1 i 2). Zmiana torbielowata po stronie lewej sięgała do pierścienia głębokiego, co sugerowało jakąś zmianę ginekologiczną, jednak w śródoperacyjnej eksploracji ginekologicznej nie stwierdzono patologii związanej z macicą lub jajnikiem, co potwierdzono w laparotomii w dolnej linii środkowej. Wykonano wycięcie poszerzonego kanału wraz z usunięciem elementu torbielowatego po stronie prawej, natomiast usunięcie elementu torbielowatego wraz z naprawą tkankową przepukliny pachwinowej pośredniej wykonano w pachwinie lewej. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Pacjentka została wypisana w szóstej dobie pooperacyjnej. Badanie histopatologiczne było zgodne z rozpoznaniem wodniaka kanału Nucka, ze zmianami niedokrwiennymi i zapaleniem (Rycina 3A i B).
 |
Rycina 1 Czarna strzałka pokazująca wielopostaciową zmianę w prawej okolicy pachwinowej wraz z płynem surowiczym w jej obrębie, sugerującą wodniaka kanału Nucka. |
 |
Rysunek 2 Miejsca nacięć w prawej okolicy pachwinowej, lewej okolicy pachwinowej i dolnej linii środkowej laparotomii. Czarna strzałka skierowana ku górze w lewej okolicy pachwinowej wskazuje na jelito grube jako zawartość lewej przepukliny pachwinowej; strzałka skierowana ku dołowi pokazuje miejsce komponentu torbielowatego, który pękł podczas manipulacji poszerzonego kanału Nucka. |
 |
Rysunek 3 (A) Wielokrotne przekroje badane z obustronnej masy z okolicy pachwinowej, ze ścianą torbieli wyścieloną częściowo przez komórki spłaszczone do prostopadłościennych, a częściowo przez komórki mezotelialne, ukazujące obszar martwicy z mieszanymi naciekami zapalnymi. (B) Włóknisto-kolagenowa ściana torbieli wyścielona niskim nabłonkiem prostopadłościennym do płaskiego wraz z proliferacją kanałów naczyniowych małego kalibru. |
Dyskusja
Jedną z najczęstszych prezentacji obrzęku pachwinowego jest przepuklina pachwinowa; istnieją jednak różnice. Podobnie jak w przypadku wodniaka powrózka nasiennego u mężczyzn, również wodniak kanału Nucka można nazwać analogiczną jednostką.2,3 Opisany przez holenderskiego anatoma Antona Nucka w XVII wieku wyrostek pochwowy w kanale pachwinowym został nazwany jego imieniem.4 W czasie embriogenezy wyrostek pochwowy, będący przedłużeniem otrzewnej ciemieniowej, towarzyszy więzadłu okrągłemu aż do warg sromowych większych i zwykle ulega zatarciu w ciągu pierwszego roku życia. Jeśli nie uda się go zatrzeć, dochodzi do rozwoju wodniaka kanału Nucka.2,5
Anatomicznie w piśmiennictwie opisano trzy typy wodniaka kanału Nucka. Typ 1 jest podobny do encysted hydrocele, który nie komunikuje się z jamą otrzewnej i jest najczęstszą jednostką. Typ 2 jest swobodnie komunikujący się z jamą otrzewnej i przypomina wodniaka wrodzonego u mężczyzn, który może mieć towarzyszącą przepuklinę. Typ 3 jest najrzadszą postacią, która występuje z powodu częściowego zwężenia w pierścieniu głębokim, co pozwala na zejście dystalnej części do kanału pachwinowego, a proksymalna część jest zaotrzewnowa.6 Nasz przypadek był jednym z najrzadszych i prawdopodobnie pierwszym w swoim rodzaju ze względu na obustronność zmiany, co samo w sobie jest rzadkie, wraz z istnieniem dwóch odmian (typ 1 po stronie prawej i typ 2 po stronie lewej).
Klinicznie wodniak kanału Nucka zwykle przedstawia się z obrzękiem w okolicy pachwinowej sięgającym do warg sromowych większych, który jest torbielowaty i nieredukowalny, co również charakteryzuje cechy wodniaka i może być przezciemiączkowy. Może nie być cech niedrożności jelit, chyba że element przepukliny współistnieje z jelitem jako zawartością. Przepuklinę zwykle obserwuje się, gdy drożność jest na tyle duża, że jelito lub okrężnica wystają do kanału.2 Czasami torbielowaty obrzęk może być mylony z komponentami endometriozy, jeśli komunikuje się z jajowodem do jamy otrzewnej przez pierścień głęboki, co miało miejsce w opisywanym przypadku.7 Tak więc, laparotomia pośrodkowa została przeprowadzona w celu poszukiwania endometriozy w naszym przypadku.
Jako że zmiana jest powierzchowna, USG jest preferowaną metodą diagnostyczną. Zmiana jest zwykle widoczna jako dobrze zdefiniowana hipoechogeniczna lub bezechowa, kiełbaskowata lub przecinkowata masa torbielowata leżąca powierzchownie i przyśrodkowo w stosunku do kości łonowej w kanale pachwinowym, z tylnym wzmocnieniem akustycznym poprzez przezierność.8 Wyniki badania MRI obejmują dobrze zdefiniowaną, cienkościenną, kiełbaskowatą zmianę torbielowatą, która jest hiperintensywna w T2 i hipointensywna w T1 w obszarze pachwinowym.9 W tym przypadku nie wykonano jednak przedoperacyjnych badań radiologicznych, takich jak USG i MRI. Zgodnie z naszym protokołem, badania te nie są obowiązkowe w przypadkach rozpoznanych klinicznie, takich jak przepuklina czy wodniak. Ponadto nie były one dostępne w nocy.
Zaplanowano otwartą eksplorację z powodu braku możliwości wykonania laparoskopii poza godzinami pracy. W tym przypadku lepsze byłoby podejście laparoskopowe obejmujące przezbrzuszną przedotrzewnową (transabdominal preperitoneal, TAPP) naprawę siatkową, ponieważ zapewniłoby to bezpośrednią wizualizację zarówno głębokich pierścieni pachwinowych, jak i związanych z nimi ubytków, a także pozwoliło na chirurgiczne leczenie związanej z nimi przepukliny i usunięcie torbieli.
Definitywne postępowanie obejmuje otwartą operację, która służy jako ostateczna diagnoza i leczenie. Ponieważ torbiel jest często związana z przepukliną pachwinową, konieczne jest wykonanie dysekcji aż do głębokiego pierścienia pachwinowego wraz z wysokim podwiązaniem szyi worka otrzewnowego.10 W piśmiennictwie opisywano już jednak laparoskopowe wycięcie torbieli z towarzyszącą naprawą przepukliny.11
Podsumowanie
Podsumowując, wodniak kanału Nucka powinien być rozważany jako jedno z rozpoznań różnicowych obrzęku pachwiny w populacji kobiet. Ostateczne rozpoznanie może być postawione podczas zabiegu operacyjnego w przypadkach, w których nie ma możliwości wykonania USG i MRI.