Reamintirea unei lecții clinice importante: Limfadenita granulomatoasă necrozantă | Online Stream

Discuție

TB rămâne o problemă majoră de sănătate publică globală în lume. Se estimează că aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu Mycobacterium TB și aproape nouă milioane de persoane dezvoltă boala în fiecare an.5 În ciuda îmbunătățirii standardelor de viață, a disponibilității medicamentelor anti-TB și a vaccinării BCG în masă la naștere, TB rămâne o boală endemică în Portugalia. OMS a raportat că rata anuală de incidență a cazurilor de TB raportate la 100 000 de locuitori în populația noastră în 2007 a fost de 30%.

Deși TB atacă de obicei plămânii, rezultând forma PTB, alte organe pot fi afectate, ducând la EPTB sau TB diseminată.6 Apariția bolii extrapulmonare ca o formă importantă de TB activă a fost observată în multe studii6-8 , dar înțelegerea noastră a factorilor responsabili pentru apariția TB în locurile extrapulmonare este încă limitată. Unele studii au raportat că EPTB este în creștere din cauza epidemiei HIV.2 De fapt, în țările industrializate, înainte de epidemia HIV, aproximativ 15% din cazurile de TB erau declarate EPTB.9 De la apariția HIV, EPTB a fost detectată mai frecvent (peste 30%) în rândul persoanelor infectate cu HIV în Europa și în Statele Unite.10 11 S-a demonstrat că EPTB a fost, de asemenea, asociată cu o stare imunitară slabă și condiții sociale nefavorabile chiar și în absența infecției cu HIV, atât în țările în curs de dezvoltare, cât și în cele industrializate.12 13 O altă cauză posibilă este îmbunătățirea facilităților de diagnostic.

Situațiile extrapulmonare ale infecției includ în mod obișnuit ganglionii limfatici, pleura și zonele osteoarticulare, deși orice organ poate fi implicat, frecvența diferitelor situsuri clinice variind în funcție de țară.14-16 Cea mai frecventă formă de EPTB este limfadenopatia tuberculoasă,14 15 iar diagnosticul acesteia rămâne o provocare, necesitând un indice de suspiciune ridicat, deoarece limfadenopatia granulomatoasă are un diagnostic diferențial extins. Mai multe afecțiuni, inclusiv infecția micobacteriană atipică, infecția fungică, sarcoidoza și alte afecțiuni inflamatorii, pot prezenta aceeași citologie și/sau histopatologie ca și limfadenopatia tuberculoasă2, ceea ce duce la o întârziere semnificativă a tratamentului adecvat.

Pacienții fără infecție cu HIV prezintă de obicei o limfadenopatie cronică, nedureroasă.17 Pacienții cu infecție cu HIV se prezintă de obicei cu febră, transpirații nocturne și pierdere în greutate.18 Ganglionii sunt discreți, fermi și nedureroși; cu timpul, devine vizibilă o masă fermă de ganglioni maturi.3 Majoritatea pacienților au un rezultat pozitiv la testul cutanat la tuberculină și un rezultat normal la radiografia toracică.3

Biopsia excizională a ganglionilor limfatici cu histologie, colorație AFB și cultură micobacteriană este procedura diagnostică de elecție.17 Cu toate acestea, datorită caracterului paucibacilar al specimenelor, un frotiu negativ pentru AFB, lipsa granuloamelor la histopatologie și eșecul cultivării Mycobacterium TB (culturile evidențiază micobacterii în 39-80% din cazuri)4 nu exclud diagnosticul. Metodele convenționale și investigațiile citologice sunt utilizate împreună cu tehnicile PCR pentru a ajuta și mai mult la detectarea și caracterizarea micobacteriilor patogene asociate cu limfadenita umană.4 19 Numeroase rapoarte au demonstrat valoarea PCR în diagnosticul EPTB, inclusiv efuziunea pleurală și limfadenita.4 19-21 Aspirația cu ac fin este mai fiabilă la pacienții cu infecție HIV din cauza încărcăturii micobacteriene mai mari și ar trebui să fie procedura inițială de diagnostic la acești pacienți.3 17 PCR pentru Mycobacterium TB pe proba de aspirație cu ac fin sporește sensibilitatea testului.3 Utilitatea aspirației cu ac fin la pacienții fără infecție HIV este foarte variabilă.17

În general, se folosesc aceleași regimuri pentru a trata PTB și EPTB, iar răspunsurile la terapia antituberculoasă sunt similare la pacienții cu infecție HIV și la cei fără infecție,3 deși reacțiile adverse la medicamente apar mai frecvent la cei cu infecție HIV. Un regim de 6-9 luni (2 luni de izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol, urmat de 4-7 luni de izoniazidă și rifampicină) este recomandat ca terapie inițială pentru toate formele de EPTB, cu excepția cazului în care se știe sau se suspectează cu certitudine că organismele sunt rezistente la medicamentele de primă linie.3 22 Ocazional, poate fi necesar un tratament cu steroizi. Unele studii constată că corticosteroizii adjuvanți pot fi benefici la pacienții cu meningită tuberculoasă, pericardită tuberculoasă sau TB miliară cu hipoxemie refractară.23 24

Pacientul nostru a avut un istoric de intervenție chirurgicală cardiacă cu plasarea de proteze mecanice și o leziune supurativă a zonei de sutură și s-a ameliorat cu corticosteroizi, ceea ce a dus la un diagnostic greșit de boală neinfecțioasă. Când a ajuns în departamentul nostru, istoricul clinic și caracteristicile histologice au sugerat, dar nu au confirmat EPTB. PCR sau, în viitor, combinația de antigene25 ne-ar putea ajuta să facem un diagnostic mai precis al EPTB.

.